Не медикаментозное лечение пациентов, страдающих сердечной недостаточностью
Стандарт не медикаментозного ведения пациентов, страдающих сердечной недостаточностью (СН) основан на доказательном многокомпонентном подходе и должен предусматривать следующие моменты:
1. Вопросы диеты, употребление соли, воды;
2. Объём физической нагрузки;
3. Организация быта;
4. Регулярный медицинский мониторинг;
Диетические рекомендации должны основываться на определении индекса массы тела (ИМТ кг/рост м2),учёте употребляемой соли, жидкости, учёте потери необходимых для организма веществ (белок, калий) и противосклеротической диеты.
- ИМТ менее 20 указывает на дефицит массы тела;
- ИМТ от 20-25- на нормальную массу;
- ИМТ больше 25- избыточная масса;
- ИМТ более 30- ожирение.
Безопасный диапазон ИМТ 20-27.При назначении диеты желательно знать количество расходуемой энергии в ккал. пациентом, а затем отнять или добавить 30 % ккал. в зависимости от ИМТ.
При ИМТ 20-25 (золотой стандарт ) остаётся расчётное количество ккал.
При ИМТ > 25 отнять 30% от расчетного.
При ИМТ < 20 прибавить 30% ккал.
Потребность в энергии высчитывается следующим образом:
- основной обмен + энергозатраты на физическую активность + 10%
- основной обмен рассчитывается по формуле (Гарисс- Бенедикт)
* муж 66+(13,7 х масса тела кг +(5 х рост см)-(6,8 х возраст, годы)
* жен 65+(9,6 х масса тела кг)+(1,8 х рост см)- (4,7 х возраст ,годы)
- энергозатраты:
* малоподвижный образ -400-500ккал.
* лёгкая физнагрузка – 800 ккал
* умеренная нагрузка- 800-1800 ккал
* тяжелая физнагрузка 1800-4500 ккал
Снижение массы тела может быть обусловлено следующими факторами :
1 Снижением аппетита пациента
2 Преобладание процессов катаболизма над анаболизмом при СН.
3. Избыточная работа дыхательной мускулатуры и развитие синдрома мальабсорбции .У данных пациентов надо увеличивать калораж.
-Учитывается степень нарушения липидного обмена .
При нарушении последнего рекомендуется :
- Диета с маложирной и мало холестериновой пищей с употреблением в пищу морских продуктов и растительных жиров (рыба любая ,растительные масла, нежирное мясо, хлеб грубого помола, фрукты, овощи ,кефир)
Ограничиваются легкоусвояемые углеводы (сахар, конфеты , варенье)
Источником углеводов должны быть фрукты и овощи . Отказ от больших доз алкоголя , сдобы, сметаны,жирной рыбы (палтус,осетрина),сливочного масла ,яичного желтка ,жирного мяса.
Обязательным должно быть наличие в пище растительной клетчатки (овощи,фрукты), обеспечивающей нормальную функцию кишечника, желчеотделение и благоприятно действующей на липидный обмен.
Употребление в сутки 2-х яблок с пищей обеспечит достаточное количество пектинов, которые адсорбируют часть желчных кислот, выводят их из кишечника и способствуют гипохолестеринэмии. Питание должно обеспечивать ежедневное очищение кишечника .
- Резко снижается количество белка при СН за счет распада и малого образования . В результате развивается торпидность без белковых отеков.
Белок лучше добавлять в виде творога, простокваши, рыбы , нежирного мяса (птица).
Калий в большом количестве выводится при приеме мочегонных средств.
Продукты , содержащие калий , должны входить в рацион пациента( курага, изюм, картофель).
Соль- ограничить до 3 грамм в сутки в период нестабильного состояния когда необходимо вводить парентерально мочегонные и инотропные препараты. При адекватной мочегонной терапии нет необходимости в ограничении жидкости, допускается физиологическая норма до 1,5 литра.
Соблюдение указанных параметров диеты может позволить уменьшить количество применяемых препаратов, сократить койко-день пребывания в больнице пациента, улучшить качество жизни пациента.
Доказано, что в настоящее время стандартом в комплексном лечении сердечной недостаточности являются рациональные физические нагрузки.
Выбор нагрузки проводится по алгоритму:
После стабилизации состояния пациента проводится 6 минутный тест.
- пациент прошел 100-150 метров- низкие физические возможности. Выполняет дыхательные упражнения, 2-3 глубоких вдоха и выдоха 5 минут, в день 1-2 часа.
-Прошел 300метров- режим малых нагрузок до 10 км в неделю.
Прошел 300-500 метров- возможны комбинированные нагрузки (ходьба , плавание). Прирост нагрузки до 20км в неделю. Динамическая нагрузка 45 минут ежедневно . 1 км за 10-12 минут.
Распорядок дня для пациента с СН.
Функциональный класс | ||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|
№ |
|
I-II |
III |
I\/ | ||||
1 |
Дневная полноценная активность в час |
10-12ч |
6-8ч |
1-2ч |
||||
2 |
Дневная сниженная активность |
6-8ч |
3-4ч |
Менее 3ч |
||||
3 |
Дневной сон |
- |
1-2 ч |
Менее 2ч |
||||
4 |
Ночной сон |
7-8 ч |
8ч |
Менее 8ч |
||||
5 |
Обязательная продолжитель ность динамической физической нагрузки минут |
45 |
30 |
10-15 |
У пациентов ,прошедших 300 метров –лучшая форма нагрузки прогрессирующая ходьба со скоростью 1 км за 13 минут, 10км за неделю в течение 5 недель ,затем до 16 недель до 20 км в неделю 1 км за 11 мин. Нагрузка должна быть беспрерывной . Подход в нагрузках должен быть дифференцированным к каждому пациенту.
Сегодня частым явлением у пациентов сердечно-сосудистой патологией являются стрессы и депрессия. Необходимо правильно относиться к хроническим стрессам. Уметь не реагировать на несущественное , своевременно отвлечься и отдохнуть.
- Обязательными требованиями сегодняшнего дня ведения пациентов с СН являются :
1. Ежегодная прививка против гриппа.
2. Обязательная вакцинация против гепатита.
3. С целью лучшего медицинского наблюдения пациентов, уменьшения количества госпитализаций, уменьшения вызовов врача на дом необходим ежемесячный патронаж пациента медицинской сестрой.
Составили :
Доцент 1-ой кафедры внутренних болезней БГМУ Р.А. Новикова
Заведующая инфарктным отделением 10ГКБ Н.Я. Полевкова