Не медикаментозное лечение пациентов, страдающих сердечной недостаточностью

Стандарт не медикаментозного ведения пациентов, страдающих сердечной недостаточностью (СН) основан  на доказательном многокомпонентном подходе  и должен предусматривать следующие моменты:

1. Вопросы диеты, употребление соли, воды;

2. Объём физической нагрузки;

3. Организация быта;

4. Регулярный медицинский мониторинг;

Диетические рекомендации должны основываться на определении индекса массы тела (ИМТ кг/рост м2),учёте употребляемой соли, жидкости, учёте потери необходимых для организма веществ  (белок, калий) и противосклеротической диеты.

- ИМТ менее 20 указывает на дефицит массы тела;

- ИМТ от 20-25- на нормальную массу;

- ИМТ больше 25- избыточная масса;

- ИМТ более 30- ожирение.

Безопасный диапазон ИМТ 20-27.При назначении диеты желательно знать количество расходуемой энергии в ккал. пациентом, а затем отнять или добавить 30 % ккал. в зависимости от ИМТ.

При ИМТ 20-25 (золотой стандарт ) остаётся расчётное количество ккал.

При ИМТ > 25 отнять  30%  от расчетного.

При ИМТ < 20 прибавить 30% ккал.

Потребность в энергии высчитывается следующим образом:

- основной обмен + энергозатраты на физическую активность + 10%

- основной обмен рассчитывается по формуле (Гарисс- Бенедикт)

     * муж 66+(13,7 х масса тела кг +(5 х рост см)-(6,8  х  возраст, годы)

     * жен 65+(9,6 х масса тела кг)+(1,8 х  рост см)- (4,7 х возраст ,годы)

-  энергозатраты:

      * малоподвижный образ -400-500ккал.

      * лёгкая физнагрузка – 800 ккал

      * умеренная нагрузка- 800-1800 ккал

      * тяжелая физнагрузка 1800-4500 ккал

 

Снижение массы тела может быть обусловлено следующими факторами :

1 Снижением аппетита пациента

2 Преобладание процессов катаболизма над анаболизмом  при СН.

3. Избыточная работа дыхательной мускулатуры  и развитие синдрома мальабсорбции .У данных пациентов надо увеличивать калораж.

-Учитывается степень нарушения липидного обмена .

При нарушении последнего рекомендуется :

- Диета с маложирной и мало холестериновой пищей с употреблением в пищу морских продуктов и растительных жиров (рыба любая ,растительные масла, нежирное мясо, хлеб грубого помола, фрукты, овощи ,кефир)

 

 Ограничиваются легкоусвояемые углеводы (сахар, конфеты , варенье)

Источником углеводов должны быть фрукты и овощи . Отказ от больших доз алкоголя , сдобы, сметаны,жирной рыбы (палтус,осетрина),сливочного масла ,яичного желтка ,жирного мяса.

 

Обязательным должно быть наличие в пище  растительной клетчатки (овощи,фрукты), обеспечивающей нормальную функцию кишечника, желчеотделение и благоприятно действующей на липидный обмен.

Употребление в сутки 2-х  яблок с пищей обеспечит достаточное количество пектинов, которые  адсорбируют часть желчных кислот, выводят их из кишечника и способствуют гипохолестеринэмии. Питание должно обеспечивать ежедневное очищение кишечника .

 

- Резко снижается количество белка при СН за счет распада и малого образования . В результате развивается торпидность без белковых отеков.

Белок лучше добавлять в виде творога, простокваши, рыбы , нежирного мяса (птица).

 

Калий в большом количестве выводится при приеме мочегонных средств.

Продукты , содержащие калий , должны входить в рацион пациента( курага, изюм, картофель).

 

Соль- ограничить до 3 грамм в сутки в период нестабильного состояния когда необходимо вводить парентерально мочегонные и инотропные препараты. При адекватной мочегонной терапии нет необходимости в ограничении жидкости, допускается физиологическая норма до 1,5 литра.

Соблюдение указанных параметров диеты может позволить уменьшить количество применяемых препаратов, сократить койко-день пребывания в больнице пациента, улучшить качество жизни пациента.

 

 Доказано, что в настоящее время стандартом в комплексном лечении сердечной недостаточности являются рациональные физические нагрузки.

Выбор нагрузки проводится по алгоритму:

После стабилизации состояния пациента проводится 6 минутный тест.

- пациент прошел 100-150 метров- низкие физические возможности. Выполняет дыхательные упражнения, 2-3 глубоких вдоха и выдоха 5 минут, в день 1-2 часа.

-Прошел 300метров- режим малых нагрузок до 10 км в неделю.

Прошел 300-500 метров- возможны комбинированные нагрузки (ходьба , плавание). Прирост нагрузки до 20км в неделю. Динамическая нагрузка 45 минут ежедневно . 1 км за 10-12 минут.

                                   

                                  

Распорядок дня для пациента  с СН.

У пациентов ,прошедших 300 метров –лучшая форма нагрузки прогрессирующая ходьба со скоростью 1 км за 13 минут, 10км за неделю в течение 5 недель ,затем до 16 недель до 20 км в неделю 1 км за 11 мин. Нагрузка должна быть беспрерывной . Подход в нагрузках должен быть дифференцированным к каждому пациенту.

Сегодня частым явлением у пациентов сердечно-сосудистой патологией являются стрессы и депрессия. Необходимо правильно относиться к хроническим стрессам. Уметь не реагировать на несущественное , своевременно отвлечься и отдохнуть.

- Обязательными  требованиями сегодняшнего дня ведения пациентов с СН являются :

1. Ежегодная прививка против гриппа.

2. Обязательная вакцинация против гепатита.

3. С целью лучшего медицинского  наблюдения пациентов, уменьшения количества госпитализаций, уменьшения вызовов врача на дом необходим ежемесячный патронаж пациента медицинской сестрой.

 

Составили : 

Доцент 1-ой кафедры внутренних болезней БГМУ                          Р.А. Новикова

Заведующая инфарктным отделением   10ГКБ                                 Н.Я. Полевкова