ГЭРБ: клиническая картина, диагностика, лечение.

Актуальность проблемы ГЭРБ определяется целым рядом обстоятельств. Во-первых, эпидемиологические исследования последних лет показали, что по своей частоте и распространенности ГЭРБ выходит на лидирующие позиции в ряду других гастроэнтерологических заболеваний. Изжога - ведущий симптом ГЭРБ - выявляется у 20-40% населения развитых стран и в США, например, отмечается у 25 млн человек .Во-вторых, следует подчеркнуть большую клиническую значимость данного заболевания. Как свидетельствовали специально проведенные исследования, сами больные ГЭРБ оценивают свое качество жизни ниже, чем пациенты с ишемической болезнью сердца . В настоящее время самое пристальное внимание уделяется «внепищеводным» симптомам ГЭРБ, в частности, ее кардиологическому варианту. Было отмечено, что в 50% случаев причиной болей в левой половине грудной клетки, не связанных с поражением сердца, является ГЭРБ. Попадание рефлюктата в просвет бронхов способно провоцировать возникновение бронхоспазма.

Этиология.

В нормальных условиях в нижней трети пищевода рН составляет 6,0 (что регистрируется при пищеводной рН-метрии). О наличии рефлюкса свидетельствует значение рН < 4,0 (кислотный рефлюкс) или рН > 7,0 (щелочной, или желчный рефлюкс).

Гастроэзофагеальный рефлюкс возможен как физиологическое явление, его регистрируют и у здоровых людей, преимущественно в дневное время после или между приемами пищи и значительно реже в ночное время (в горизонтальном положении). При физиологическом рефлюксе время, в течение которого в пищеводе значение рН < 4,0, составляет не более 5% общего времени пищеводной рН-метрии. Некоторые авторы несколько по-иному формулируют критерии нормальных показателей этого исследования, в частности, допускают наличие в физиологических условиях не более двух эпизодов рефлюкса в течение суток, с продолжительностью каждого не более 5 мин. гастроэзофагеальный рефлюксный псевдокардиальный симптом

Патогенез

В развитии ГЭРБ участвует комплекс патологических факторов:

* снижение непосредственно функции антирефлюксного барьера (снижение давления в нижнем пищеводном сфинктере, увеличение числа эпизодов его спонтанного расслабления);

* снижение клиренса пищевода (химического - вследствие уменьшения продукции нейтрализующих биологических жидкостей - слюны и бикарбонатов слизи; механического - вследствие снижения перистальтической активности и тонуса грудного отдела пищевода);

* агрессивные свойства рефлюктата (желудочный сок, особенно при гиперсекреции соляной кислоты; щелочные жидкости - желчь, панкреатический сок);

* снижение тканевой резистентности пищевода (нарушение ее функциональной и структурной целостности, кровоснабжения).

К наиболее важным естественным антирефлюксным механизмам, которые способствуют поддержанию оптимального отношения внутрипищеводного давления к внутрижелудочному на уровне выше 1 (“состоятельности кардии”), относятся давление в нижнем пищеводном сфинктере и анатомическая конфигурация (длина) брюшного отдела пищевода. Кроме гладкомышечного нижнего пищеводного сфинктера в формировании “запирательного” антирефлюксного барьера участвуют ножки пищеводного отверстия диафрагмы и угол Гиса.

Выделяют несостоятельность антирефлюксных механизмов первичного и вторичного характера.

Первичный обусловлен снижением давления в нижнем пищеводном сфинктере в результате наличия врожденного дефекта гладкомышечных клеток или идиопатического нарушения иннервации сфинктера.

Вторичный - разнообразными причинами, в частности, такими как курение, злоупотребление алкоголем, кофе, приемом препаратов, обладающих способностью снижать тонус гладкой мускулатуры (нитраты, антагонисты кальция, теофиллин, опиаты, бензодиазепины), беременностью, склеродермией, висцеральной полинейропатией, деструктуризацией кардиального жома.

Частичная или полная деструктуризация кардиального жома - приобретенное состояние, чаще является следствием развития грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (при этом ножки диафрагмы не участвуют в антирефлюксном механизме, сглаживается угол Гиса), миотомией нижнего пищеводного сфинктера или пневмокардиодилатацией (при лечении ахалазии кардии).

Заброс желудочно-кишечного содержимого в пищевод поддерживается рядом факторов: увеличением объема желудочного содержимого (в результате гиперсекреции, приема больших количеств пищи, гастростаза), горизонтальным и наклонным положением тела, повышением внутрибрюшинного давления (избыточная масса тела, беременность, асцит и пр.).

Классификация ГЭРБ.

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра ГЭРБ относится к рубрике К21 и подразделяется на ГЭРБ с эзофагитом (К21.0) и без эзофагита (К21.1). В настоящее время выделяют три формы ГЭРБ :

• эндоскопически негативная (неэрозивная);
• эндоскопически позитивная (эрозивная);
• пищевод Барретта.

В диагностике ГЭРБ большое значение имеет оценка данных анамнеза и клинической симптоматики. Особое внимание обращается на наличие тревожных симптомов (анорексия, похудание, рвота с примесью крови, мелена, анемия, ускорение СОЭ), требующих дополнительного углубленного обследования больного для установления причины их развития. Ведущую роль играет эндоскопический метод исследования, позволяющий определить наличие рефлюкс-эзофагита, эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки дистального отдела пищевода, пищевода Барретта; провести биопсию слизистой оболочки пищевода для дальнейшего гистологического исследования; исключить другие заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта (рак пищевода, желудка, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.). Степень выраженности рефлюкс-эзофагита оценивается по Лос-Анджелесской классификации (1994):

• А - один или несколько дефектов слизистой оболочки пищевода длиной не более 5 мм, ни один из которых не распространяется более чем на 2 складки слизистой оболочки;
• В - один или несколько дефектов слизистой оболочки пищевода длиной более 5 мм, ни один из которых не распространяется более чем на 2 складки слизистой оболочки;
• С - дефекты слизистой оболочки пищевода, распространяющиеся на 2 складки слизистой оболочки или более, которые в совокупности занимают менее 75 % окружности пищевода;
• D - дефекты слизистой оболочки пищевода занимают как минимум 75 % окружности пищевода.

Пищевод Барретта - это патологическое состояние, при котором происходит замещение многослойного плоского неороговевающего эпителия пищевода цилиндрическим эпителием. Для выявления пищевода Барретта применяется хромоэндоскопия, гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки пищевода.

В диагностике эндоскопически негативной формы ГЭРБ и дифференциальной диагностике эзофагита используется метод суточного мониторинга интрапищеводного рН: рефлюксы продолжительностью более 5 минут, более 50 рефлюксов в сутки, суммарное время регистрации рН в дистальном отделе пищевода менее 4,0 более 1 часа. Проводится омепразоловый тест с оценкой клинического эффекта: омепразол по 20 мг 2 раза в день в течение 3-5 дней.

При нормальных показателях суточного мониторинга интрапищеводного рН и положительном омепразоловом тесте у пациента возможно наличие состояния, определяемого как кислоточувствительный пищевод. В этом случае дополнительное диагностическое значение имеет проведение теста Бернштейна (перфузия 0,1 N раствора соляной кислоты в пищевод с оценкой клинической симптоматики) . В дифференциальной диагностике эзофагита учитывают возможность лекарственной природы заболевания (прием нестероидных противовоспалительных средств и др.), грибкового поражения (Candida albicans и др.) и наличия ряда других причин. Имеются сообщения о негативном влиянии кандидозного поражения пищевода на течение эрозивной формы ГЭРБ. Рентгенологическое исследование позволяет исключить наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, хронического нарушения дуоденальной проходимости (артерио-мезентериальная компрессия, аномалии развития и др.) как причины рефлюксной болезни. В качестве осложнений при эндоскопически негативной форме ГЭРБ рассматриваются внепищеводные проявления заболевания; при эрозивной форме - развитие пептической язвы пищевода, кровотечений, стриктур; при пищеводе Барретта - аденокарциномы пищевода.

Клиническая картина.

Характерные симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни - изжога, отрыжка, срыгивание, болезненное и затрудненное прохождение пищи - являются мучительными для пациентов, значительно ухудшают качество их жизни, снижают эффективную работоспособность. Особенно значительно снижается качество жизни больных ГЭРБ с ночной симптоматикой . Изжога является наиболее характерным симптомом, встречается у 83% больных и появляется вследствие длительного контакта кислого (рН<4) желудочного содержимого со слизистой пищевода. Характерным для данного симптома является его усиление при погрешностях в диете, приеме алкоголя, газированных напитков, физическом напряжении, наклонах и в горизонтальном положении.

Внепищеводные проявления.

Актуальность проблемы внепищеводныхпроявлений ГЭРБ определяется несколькими обстоятельствами. Во-первых, они недостаточно хорошо известны практикующим врачам, полагающим порой, что ГЭРБ всегда должна протекать с изжогой как ведущим клиническим симптомом. Между тем внепищеводные проявлениямогут выступать на передний план в клинической картине ГЭРБ, имитируя различные заболевания. Во-вторых, внепищеводные проявления ГЭРБ могут иметь особенности клинического течения. В-третьих, адекватное лечение ГЭРБ приводит к уменьшению выраженности не только типичных клинических симптомов заболевания, но и внепищеводных проявлений. Среди внепищеводных проявлений ГЭРБ выделяют орофарингеальные, отоларингологические, бронхолегочные, псевдокардиальные и кардиальные симптомы и синдромы и другие экстрапищеводные проявления: халитоз (неприятный запах изо рта), гастропарез, икота, боль в спине, имитирующая заболевания позвоночника, гипохромная анемия.Орофарингеальные симптомы ГЭРБ. Возникают при поражении органов ротовой полости и глотки соляной кислотой желудочного сока, содержащейся в рефлюксате. Они включают: воспаление носоглотки и подъязычной миндалины, развитие эрозий эмали зубов, кариеса, периодонтита, фарингита, ощущения кома в горле. Отоларингологические симптомы- ГЭРБ проявляются ларингитом, охриплостью голоса, язвами, гранулемами и полипами голосовых складок, стенозированием гортани ниже голосовой щели, раком гортани, средним отитом, оталгиями, ринитом, изредка ларингеальным крупом. Особенностями этих симптомов является их рефрактерность к обычному традиционному лечению. При устранении рефлюкса многие из этих явлений проходят самостоятельно и легко поддаются медикаментозной коррекции. Бронхолегочные симптомы ГЭРБ. Проявляются хроническим рецидивирующим бронхитом; развитием бронхоэктазов, аспирационной пневмонии, абсцессов легких; кровохарканьем; ателектазом легкого или его долей; пароксизмальным ночным апноэ; приступами пароксизмального кашля и бронхиальной астмой. Многие исследователи доказали увеличение риска заболеваемости бронхиальной астмой и тяжести ее течения у больных с ГЭРБ .К причинам развития бронхообструкции при ГЭРБ относятся микроаспирация рефлюксатом во время рефлюкса и ваго-вагальный рефлекс. Следует помнить, что заболевания респираторной системы в ряде случаев могут выступать единственным клиническим проявлением гастроэофагеального рефлюкса и стать причиной их неэффективного лечения.

Для диагностики атипично протекающей ГЭРБ с респираторными проявлениями Американской ассоциацией гастроэнтерологов был разработан алгоритм.

Псевдокардиальная симптоматика ГЭРБ. Боль в грудной клетке, не связанная с заболеваниями сердца(non-cardiacchestpain), является частым проявлением неэрозивной ГЭРБ. Боль за грудиной традиционно рассматривается как коронарогенная, то есть связанная с патологией коронарных артерий сердца, чаще всего стенокардией. В то же время, значительная часть случаев загрудинной боли имеет экстракардиальное происхождение (наблюдается при заболеваниях средостения, органов дыхания, ребер, грудины), значительный процент которых обусловлен патологией пищевода, в частности ГЭРБ.

Исследования, проведенные в России, показали что более чем в 70% случаев боль за грудиной некардиального происхождения (что доказано при помощи коронарографии) была следствием патологии пищевода. При этом наиболее часто отмечается ГЭРБ . Поэтому практическому врачу важно знать механизм возникновения пи-щеводных болей, обусловленных ГЭРБ, особенности, а также уметь их дифференцировать с болью другого происхождения.При ГЭРБ механизм возникновения боли чаще всего обусловлен раздражением рецепторов слизистой оболочки пищевода агрессивным содержимым желудка и двенадцатиперстной кишки при рефлюксе. В свою очередь рефлюксат, попадая в пищевод, может стать причиной рефлекторных спастических сокращений пищевода, что влечет за собой болевые ощущения за грудиной.Характер пищеводной боли при ГЭРБ имеет свои особенности .

Диагностика.

Пищеводная рН-метрия .

• Гастроэзофагеальный рефлюкс возможен как физиологическое явление, его регистрируют и у здоровых людей, преимущественно в дневное время после или между приемами пищи и значительно реже в ночное время (в горизонтальном положении).
• При физиологическом рефлюксе время, в течение которого в пищеводе значение рН < 4,0, составляет не более 5% общего времени пищеводной рН-метрии.
• рефлюксы продолжительностью более 5 минут
• более 50 рефлюксов в сутки,
• суммарное время регистрации рН в дистальном отделе пищевода менее 4,0 более 1 часа.

Рентгенологическое исследование.

Рентгенологическое исследование хорошо выявляет сопутствующие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, может помочь в своевременном обнаружении опухоли, пептической стриктуры пищевода.

• С целью распознавания эндоскопически негативной ГЭРБ может использоваться т.н. тест Бернштейна: вливание в пищевод раствора соляной кислоты приводит при наличии ГЭРБ к появлению типичных клинических симптомов.
• омепразоловый тест с оценкой клинического эффекта: омепразол по 20 мг 2 раза в день в течение 3-5 дней.

Лечение.

• Лечение больных ГЭРБ начинается с проведения общих мероприятий, обозначаемых как «изменение образа жизни» (lifestyle modification)

- диетические установки (частое и дробное питание,

- прием пищи не позднее чем за 3-4 часа до сна,

- рекомендацию не ложиться после еды,

- отказ от употребления кофе, шоколада и других продуктов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера),

- прекращение курения, приема алкогольных напитков и применения лекарственных препаратов, провоцирующих гастроэзофагеальный рефлюкс,

- подъем головного конца кровати на 15-20 см, воздержание от физических упражнений, связанных с наклонами туловища,

- нормализацию массы тела.

Общие мероприятия обычно сочетаются с назначением невсасывающихся антацидных препаратов, содержащих гидроокись алюминия и гидроокись магния, способных оказать быстрый, хотя и непродолжительный симптоматический эффект. (рельцер, альмагель, маалокс, гавискон, рени, гастал).

Прокинетики. учетом важной роли нарушений моторики пищевода и желудка в патогенезе ГЭРБ существенное место в лечении таких больных отводится прокинетикам - препаратам, нормализующим двигательную функцию желудочно-кишечного тракта. До недавнего времени с этой целью применялся блокатор допаминовых рецепторов метоклопрамид. Сейчас этот препарат стараются не назначать из-за центральных побочных эффектов метоклопрамида (экстрапирамидные расстройства) и его гиперпролактинемического действия.Домперидон, являющийся блокатором периферических допаминовых рецепторов, и цизаприд, активирующий серотониновые 5-НТ₄-рецепторы, повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, улучшают пищеводный клиренс, нормализуют опорожнение желудка и при назначении их в дозе 10 мг 4 раза в сутки оказывают хороший эффект, не вызывая центрального побочного действия и гиперпролактинемии. Правда, при назначении цизаприда следует иметь в виду возможность его аритмогенного эффекта.

Блокаторы протонного насоса являются на сегодняшний день наиболее эффективными препаратами, применяющимися в лечении ГЭРБ. Назначаемые в удвоенных (омепразол 80 мг) или стандартных (рабепразол 20 мг) дозах, эти препараты позволяют достичь заживления эрозий пищевода у 89-90% больных.

Широкое применение получили блокаторы Н2-рецепторов. Многочисленные клинические испытания показали, что заживление слизистой пищевода происходит в 65-75% случаев при проведении 8-недельного курса терапии. Ранитидин (150 мг) и Фамотидин (20 мг) назначаются однократно вечером после ужина (не позднее 20 ч). Длительно препараты используют в половинной суточной дозе для профилактики обострений заболевания.

Литература

1. Саблин О.А., Гриневич В.Б., Успенский Ю.П., Ратников В.А. Функциональная диагностика в гастроэнтерологии. Учебно-методическое пособие. - СПб., 2002.
2. Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е.. Проект рабочего протокола диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Материалы XII Конгресса детских гастроэнтерологов России. - М., 2005 .
3. Маев И. В., Кучерявый Ю. А. Современные стандарты диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Клинич. медицина. -- 2008. -- № 2. -- С. 17-21.
4. Решетников О. В., Курилович С. А., Симонова Г. И., и др. Симптомы гастроэзофагеального рефлюкса и качество жизни: популяционное исследование // Тер. архив. -- 2008. -- № 2. -- С. 11-14.
5. Успенский Ю., Пахомова И., Каратеев А. Новые возможности в терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Врач. -- 2009. -- № 9. -- С. 2-6.
6. Циммерман Я. С., Вологжанина Л. Г. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: патогенез, клиника, диагностика и лечение // Клинич. медицина. -- 2005. -- № 9. -- С. 16-24.