Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у больных с ожирением

Дата публикации: 27 марта 2015.

Врач-гастроэнтеролог
зав.гастроэнтерологическим
отделением №2

Владимирова И.А.

Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является высоко распространённым в популяции заболеванием. В последнее время она привлекает к себе внимание ученых и практикующих врачей многих стран мира, что связано с ростом частоты выявления данной патологии, разнообразием клинических проявлений, включающих в том числе и экстраэзофагеальные проявления. Распространенность ГЭРБ среди взрослого населения составляет до 40%. В странах Западной Европы и США широкие эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что 40% лиц постоянно (с различной частотой) испытывают изжогу – основной симптом ГЭРБ.

Ежедневно в промышленно развитых странах симптомы ГЭРБ испытывают 4–10% населения, еженедельно – 30%, ежемесячно – 50% [1]. В США и Бельгии только эндоскопически позитивная ГЭРБ выявляется у 21–27% популяции, в Японии – у 16,5%, а в ряде стран Азии – около 3–6% [2, 3]. В некоторых регионах России изжогу по данным выборочных исследований периодически испытывают до 48,5% мужчин и 51,4% женщин [4]. Между тем, следует признать, что первое в России популяционное эпидемиологическое исследование было инициировано президентом Научного Общества Гастроэнтерологов России директором ЦНИИ гастроэнтерологии Л.Б. Лазебником в рамках реализации программы МЭГРЕ (Многоцентровое исследование «Эпидемиология Гастроэзофагеальной Рефлюксной болезни в России). В результате были получены поистине поразительные результаты: оказалось, что «распространенность ГЭРБ (наличие изжоги и /или кислой отрыжки 1 раз в неделю и чаще в течение последних 12 месяцев) составила 23,6% [5]. Другое многоцентровое исследование АРИАДНА (анализ распространенности изжоги: национальное эпидемиологическое исследование взрослого городского населения) показало, что основной симптом ГЭРБ изжога выявлялся у 59,7% опрошенных, частая изжога (2–3 раза в неделю и чаще) у 22,7% ответивших на вопросы анкеты [6].

Следует отметить, что неуклонный рост распространенности ГЭРБ и связанных с ней осложнений, наряду с общепризнанными факторами риска ГЭРБ, может быть обусловлен изменением характера питания в сторону преимущественного употребления жиров, курением, употреблением алкоголя, а также увеличением числа лиц с избыточной массой тела и ожирением, которое достоверно повышает риск развития клиники ГЭРБ, эрозивного эзофагита, эзофагеальной аденокарциномы.

Согласно ряду исследований, в том числе и проведенных на базе ЦНИИ гастроэнтерологии, симптомы ГЭРБ более выражены у больных с повышенным ИМТ, а абдоминальное ожирение является фактором риска развития эрозивного эзофагита [7].

Согласно классификации ВОЗ, ГЭРБ – это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным и/или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода [8, 9]. Отечественное определение заболевания обращает внимание на существование иных факторов в его формировании и прогрессировании.

Так, в рамках «первого московского соглашения по терапии кислотозависимых заболеваний» было предложено более полное определение ГЭРБ как «хронического, как правило, постепенно прогрессирующего заболевания, в основе которого лежат различные факторы (нарушение двигательной функции пищевода и желудка, продолжительное и периодически возникающее воздействие желудочного и дуоденального содержимого на слизистую оболочку пищевода, нервно-трофические и гуморальные нарушения), приводящие к возникновению воспалительно-дегенеративных поражений пищевода» [10].

Выдвинуто несколько гипотез о патофизиологических механизмах, объясняющих взаимосвязь между формированием ГЭРБ и наличием у пациента избыточной массы тела/ожирения. Предполагается, что висцеральное ожирение и увеличение объема талии приводят к повышению внутрибрюшного давления, что в свою очередь провоцирует развитие патологического кислого рефлюкса, формирование ГЭРБ вследствие повышения интрагастрального давления [11]. При использовании манометрии с высокой разрешающей способностью было показано, что интрагастральное давление (ИГД), а также градиент гастроэзофагеального давления во время вдоха и выдоха достоверно выше (р<0,0001) у лиц с избыточной массой тела/ожирением по сравнению с лицами, имеющими нормативные значения ИМТ. Повышение ИМТ на одну единицу приводит к увеличению ИГД на 0,3 мм рт. ст. [12]. В ретроспективном исследовании de Vries D.R., 2008 были названы независимые предикторы формирования хиатальной грыжи, которыми являлись ИМТ, ИГД и градиент гастроэзофагеального давления [11].

Другой возможный патогенетический механизм формирования ГЭРБ на фоне ожирения – нарушение функции НПС за счет повышения ИГД и ослабление внешних ножек диафрагмы, что может привести к формированию хиатальной грыжи. Известно, что хиатальную грыжу чаще диагностируют у пациентов с симптоматической ГЭРБ, а также у больных с патологическим кислым рефлюксом [13].

Между тем, ведущим патогенетическим механизмом формирования ГЭРБ является транзиторная релаксация НПС (ТР НПС), основой формирования которой является растяжение желудка, сопровождающееся интенсивной стимуляцией механорецепторов проксимального отдела желудка [15, 16].

В клиническом исследовании Kahrilas P.J., 2000 больные ГЭРБ были распределены на 3 группы (28 пациентов с ожирением, 28 — с избыточной массой тела и 28 — с неизменными показателями ИМТ) и подвергнуты тщательному инструментальному обследованию (верхняя эндоскопия, манометрия, рНметрия во время еды и в постпрандиальный период) [17].

Полученные результаты свидетельствуют, что количество ТР НПС в постпрандиальный период было значительно выше (р < 0,001) у лиц с избыточной массой тела/ожирением по сравнению с больными с нормальной массой тела. Кроме того, выявлена прямая корреляционная связь между повышением количества эпизодов ТР НПС и развитием кислого рефлюкса у больных с избыточной массой тела/ожирением. Среди причин, приводящих к учащению эпизодов ТР НПС, важно отметить:

нарушение перистальтики пищевода;
торопливую, быструю и обильную еду, во время которой проглатывается большое количество воздуха (аэрофагия);
метеоризм;
язвенную болезнь;
дуоденостаз любой этиологии;
а также избыточное употребление в пищу жирного мяса, тугоплавких жиров, мучных изделий, острых приправ, жареных блюд, поскольку эти виды пищи способствуют длительной задержке пищевых масс в желудке и повышению внутрибрюшного давления.

Широко дискутируется вопрос о метаболической активности висцерального жира в качестве патогенетического фактора развития ГЭРБ. Хронический воспалительный процесс, протекающий в висцеральной жировой ткани у больных с ожирением, сопровождается снижением уровня протективных цитокинов (например, адипонектина) и повышением содержания провоспалительных цитокинов (фактор некроза опухоли α, интерлейкин 1β, интерлейкин 6). В то же время известно, что при развитии эрозивного эзофагита, пищевода Барретта имеет место повышение сывороточной концентрации провоспалительных цитокинов [18]. Предполагается, что метаболическая активность висцерального жира, активация липолиза, выброс свободных жирных кислот и адипоцитокинов могут негативно воздействовать на тонус НПС и замедлять процессы пищеводного клиренса [19]. Непосредственная сенсибилизация хеморецепторов пищевода кислым желудочным рефлюксатом, а также опосредованная его сенсибилизация под воздействием провоспалительных медиаторов, возможно, является доминирующим механизмом формирования ГЭРБ и появления клинических симптомов заболевания [20, 21].

Связь между ожирением и ГЭРБ также может быть опосредована увеличенной выработкой эстрогена у лиц, страдающих ожирением. Результаты шведского предварительного исследования «случай-контроль» (в том числе 179 случаев и 179 контроля), в котором была выявлена сильная ассоциация между увеличением ИМТ и риском развития эзофагита у женщин (но не у мужчин), подтвердили гипотезу о патогенетической роли эстрогенов в развитии ГЭРБ у лиц с избыточной массой тела/ожирением [22]. Nilsson и соавт. обнаружили, что связь между ИМТ и ГЭРБ была сильнее у женщин в пременопаузе (n=592), чем в постменопаузе (n=847).

Кроме того, использование в постменопаузе гормональной терапии увеличивает прочность ассоциации, добавляя данные к предположению, что эстрогены могут играть определенную роль в этиологии ГЭРБ, особенно у людей, которые страдают ожирением [23].

Основными целями лечения больных, страдающих ГЭРБ являются:

устранение факторов риска возникновения и обострения ГЭРБ, а также симптомов этого заболевания и изменений слизистой оболочки пищевода;
эпителизация эрозий и язв;
профилактика осложнений;
удлинение ремиссии заболевания.

К неспецифическому лечению ГЭРБ относят:

Коррекцию массы тела.
Последний прием пищи должен быть не менее чем за 3 часа до сна.
Сон с приподнятым изголовьем кровати примерно на 15 см с помощью специальных подставок под ножки кровати. Не ложиться днем, особенно после приема пищи.
Не принимать пищу слишком большими порциями (это увеличивает количество кислоты, вырабатываемой в желудке для переваривания пищи).
Исключить из рациона жирную пищу, шоколад, кофеинсодержащие напитки, продукты, содержащие ментол, острую пищу, цитрусовые и продукты, содержащие томаты (кетчуп, томатная паста).
Исключить употребление алкоголя (алкоголь способствует возникновению рефлюкса).
Бросить курить (курение ослабляет тонус нижнего пищеводного сфинктера и способствует возникновению рефлюкса).
Исключить прием препаратов как обезболивающие, аспирин, ибупрофен или лекарства от остеопороза – в некоторых случаях прием этих препаратов может спровоцировать рефлюкс.

При выборе препарата для лечения ГЭРБ в первую очередь следует руководствоваться алгоритмом назначения лекарственных средств в зависимости от типа ГЭРБ: неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) или эрозивная рефлюксная болезнь (ЭРБ). На рисунке 1 представлены рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению ГЭРБ.

Ведущим направлением в лечении ГЭРБ является проведение кислотосупрессивной терапии с применением ИПП для устранения закисления в пищеводе, а также создание барьера между агрессивным желудочным рефлюксатом и слизистой оболочкой пищевода при помощи антацидов или альгинатов. Данный стандарт ведения больных ГЭРБ обоснован результатами многих рандомизированных исследований, в ходе которых была доказана не только клиническая, но и морфологическая эффективность упомянутых групп препаратов. Кислотосупрессивная терапия является обязательным компонентом в лечении ГЭРБ у пациентов с избыточной массой тела. По данным Трухманова А.С. (2008) для полного купирования симптоматики требуется более продолжительная терапия поскольку длительность лечения прямо пропорционально зависит от веса пациента (r=0,45, p=0,01). Если у лиц с нормальной массой тела купирование изжоги происходит на третий день от начала терапии, то у лиц с избыточной массой тела – лишь к девятому дню [25].

При выборе ИПП следует учитывать тот факт, что все ингибиторы являются липофильными препаратами. При ожирении меняется степень метаболизма этих препаратов печеночными ферментами. Снижение монооксидазной активности изоформ цитохрома Р450 лежит в основе лекарственных взаимодействий и возможных побочных эффектов ИПП.

У больных ГЭРБ с сопутствующим ожирением снижена активность печеночного CYP3A4, что может служить причиной нарушения кислотосупрессирующего эффекта ИПП. Поэтому для достижения оптимального кислотоснижающего эффекта у больных ГЭРБ с ожирением желательно использовать ИПП, имеющий более низкую аффинность к печеночной цитохром Р450 ферментной системе, не влияющий на ее активность и не дающий клинически значимых перекрестных реакций с другими лекарственными средствами [26].

Было показано, что CYP2C9 ингибируют все ИПП, в меньшей мере эзомепразол, а наименьшее влияние на CYP2C19 оказывает пантопразол, что наиболее актуально у больных с ожирением в рамках метаболического синдрома [27]. Поэтому назначение данных ИПП предпочтительно для лечения больных ГЭРБ с ожирением.

Кроме того, следует отметить, что ИПП являются необходимым компонентом эрадикационной терапии, хотя на заре антихеликобактерной терапии в ряде случаев использовали антибиотики без добавления кислотоснижающих препаратов. В последующем появились исследования, говорящие о том, что назначение кислотосупрессоров, в частности ИПП, в сочетании с антибактериальными препаратами существенно повышает эффективность эрадикации микроорганизма [28]. В то же время при персистенции хеликобактерной инфекции использование ИПП без прикрытия антибиотиками, чем «грешат» многие пациенты, применяя принцип «терапии по требованию», может привести к миграции бактерий из антрума в слизистую оболочку тела и фундального отдела желудка и к развитию пангастрита.

Как известно, все ИПП обладают определенным антибактериальным эффектом в отношении H. pylori in vitro. Так, отмечено, что омепразол может связываться с большим количеством белков H. pylori при определенных значениях рН (5–7), подавлять активность уреазы H. pylori в результате блокады сульфгидрильных групп фермента, а также подавлять рост мутантных штаммов H. pylori, не продуцирующих уреазу [29].

Между тем, у пациентов с сопутствующим ожирением назначение ИПП/антацидов не влияет на первопричину заболевания — нарушение запирательной функции НПС, замедление моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки. Исходя из патофизиологических особенностей ГЭРБ у больных с ожирением, патогенетически оправданным является назначение прокинетиков (домперидон, итоприда гидрохлорид).

Таким образом, модификация образа жизни, снижение массы тела, прекращение курения и употребления спиртных напитков, а также адекватная медикаментозная терапия позволят предотвратить прогрессированиеи развитие осложнений ГЭРБ у больных с ожирением.

Источник: Журнал "Поликлиника", спецвыпуск № 2, 2015 «ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ»