Этиология и профилактика острого панкреатита

Хирургическое отделение № 1 (экстренное) 

Врач-хирург Францкевич Д.В.

 

Острый панкреатит — острое воспалительно-некротическое поражение поджелудочной железы — занимает 3-е место по частоте встречаемости среди острой хирургической патологии органов брюшной полости. 

Заболевание поражает лиц обычно старше 30 лет, склонных к ожирению, а также тех, кто злоупотребляет алкоголем. Женщины болеют в три раза чаще, чем мужчины. У детей заболевание встречается крайне редко. 

Ведущими этиологическими факторами острого панкреатита считают: желчнокаменную болезнь, употребление алкоголя, травмы поджелудочной железы. 

Самые частые причины острого панкреатита - злоупотребление алкоголем и заболевания желчных путей - чаще встречаются в развитых странах с высоким потреблением алкоголя, белка и жира. 

Злоупотребление алкоголем (алкогольный панкреатит) ведущая причина – от 40 до 95% всех форм заболевания у мужчин. Распознать его природу трудно. При сборе анамнеза больной часто заявляет, что пьёт «как все, не больше». Тем не менее, пациент с алкогольным панкреатитом потребляет алкоголя существенно больше, чем рекомендуется современными медицинскими постулатами. Поджелудочная железа более чувствительна к алкоголю, чем печень (токсические дозы для печени больше доз для поджелудочной железы на 1/3). Тип алкогольных напитков и способ их употребления не имеет решающего влияния на развитие панкреатита. 

Билиарный панкреатит патогенетически связан с желчнокаменной болезнью. Частые рецидивы билиарного панкреатита обычно возникают при миграции мелких и очень мелких камней. Особенно тяжелые и длительные обострения наблюдаются после проведения каменогонной терапии. 

Болевые приступы развиваются не у всех больных, даже со сверхмелкими камнями, а у «гурманов», которые вкусными кушаньями провоцируют спазм желчного пузыря, сфинктера Одди и отёк поджелудочной железы. В качестве провокаторов чаще других выступают пироги с мясом, рыбой, грибами; свежие булочки, торты, шоколад, окрошка, солянка, шампанское, холодные шипучие напитки. 

Важно отметить, что при УЗИ выявить желчные камни, особенно мелкие, и желчную замазку не удается у 4-7% больных. В одном из исследований у 23 из 31 больного острым панкреатитом неустановленной этиологии в дальнейшем были выявлены желчные камни. Таким образом, примерно две трети больных с рецидивирующим острым панкреатитом без видимой причины страдают скрыто протекающей желчнокаменной болезнью. При исследовании дуоденального сока у этих больных часто обнаруживают кристаллы холестерина. 

К острому панкреатиту могут приводить также холедохоцеле, опухоли фатеровой ампулы, раздвоенная поджелудочная железа, а также камни, стриктуры и опухоли протоков поджелудочной железы. Примерно в 2% случаев рак поджелудочной железы проявляется приступом острого панкреатита. В 5% случаев причиной острого панкреатита является прием лекарственных средств. Непосредственной причиной служит аллергия или образование токсических метаболитов, хотя иногда невозможно установить, какой именно из этих механизмов лежит в основе заболевания. К числу факторов повреждающих поджелудочную железу относят: азатиоприн, эстрогены, глюкокортикостероиды, сульфаниламиды, нестероидные противовоспалительные (бруфен), фуросемид, тиазидные диуретики, тетрациклин, непрямые антикоагулянты, циметидин, метронидазол, ингибиторы холинэстеразы. 

Довольно часто (до 30% случаев) установить причину острого панкреатита не удается. 

В основе патогенеза острого панкреатита лежит активация протеолитических ферментов (главным образом, трипсина) не в просвете кишечника, а в самой поджелудочной железе с развитием ее самопереваривания. Под действием липазы происходят переваривание жиров и образование жировых некрозов в поджелудочной железе. При ее распаде и освобождении ферментов возникают кровоизлияния, некрозы в окружающих железу тканях. В некоторых случаях развивается диффузный перитонит с характерным геморрагическим выпотом. Гиповолемия, а также выброс из поджелудочной железы в кровь биологически активных веществ (активированных ферментов, кининов, гистамина), расширяющих сосуды, повышающих проницаемость сосудистой стенки, уменьшающих сократимость миокарда, приводят к развитию шока. 

Клинически различают более легкую (отечную) и тяжелую (некротическую) формы заболевания. При отечном панкреатите железа увеличена в 2 — 3 раза, пропитана серозной жидкостью и напряжена. Некротическая форма, или геморрагический панкреонекроз, характеризуется кровоизлияниями, железа частично или полностью некротизируется. 

Прогноз при отечной форме острого панкреатита благоприятный, при панкреонекрозе — очень серьезный (летальность достигает 50 — 60%!!!). Профилактика острого панкреатита заключается в соблюдении строгой диеты и рационального режима питания, борьбе с алкоголизмом, своевременном выявлении и лечении заболеваний пищеварительной системы (главным образом желчнокаменной болезни).