Экспертиза трудоспособности у работников с судорожным синдромом в анамнезе

Эпилептическая реакция – одно из частных проявлений общебиологической реактивности, выражающееся в своеобразной  способности мозга отвечать на сверхсильные экзогенные или эндогенные воздействия. Главную роль в возникновении эпилептических реакций играют внешние  чрезвычайно сильные эпилептогенные факторы – электрошок, инсулиновый шок, глубокая гипоксия мозга, выраженные интоксикации алкоголем, угарным газом  и другими ядами. Клинически проявляются в виде абортивных судорожных или генерализованнных тонико-клонических припадков.

Эпилептический синдром – характеризуется повтроряющимися эпилептическими припадками, возникающими на фоне актуального патологического процесса в головном мозге: менингоэнцефалитов, острой ЧМТ, Острых НМК, подостро протекающих объемных патологических процессов (опухоли, паразитарные кисты, туберкуломы, артериовенозные мальформации) острых токсических энцефалопатий.

Этиология заболевания:

1.  наследственная отягощенность

2 . органические поражения мозга (дисплазия мозга на макро- и микроуровне, 3. Изменения функционального состояния мозга

Основные базовые состояния мозга:

• бодрствование

а) активное бодрствование

б) расслабленное бодрствование

• сон

а) медленноволновой  сон

б) быстроволновой сон

Эпилептические припадки могут иметь строгую зависимость от циркадных ритмов,  проявляясь во многих случаях только во сне или только в бодрствовании. Установлено, что это связано с качеством сна.

Механизмы эпилепсии:  дисбаланс тормозных и возбуждающих нейротрансмиттеров.

Патогенез.

В основе возникновения эпилептических припадков лежтт триггерный механизм, носителем которого является популяция нейронов, обладающих особыми патофизиологическими свойствами. Это так называемые эпилептические нейроны. Кардинальным свойством эпилептических нейронов является параксизмальный деполяризационный сдвиг мембранного потенциала и связанная с этим тенденция к их деполяризации, т.е.  возбуждению.

На уровне нейрона процесс возбуждения связан с возбуждающими пресинаптическим потенциалом, а ингибирование с тормозным. В генерации принимают участие нейротрансмиттеры: глутаматэргические – возбуждающие,  и ГАМК-ергичекие ингибирующие.

Баланс эпилептогенных\антиэпилептогенных влияний колеблется в зависимости от ряда факторов: базового функционального состояния мозга (сон, бодрствование), гормональных изменений (менструальный цикл, климакс)воздействие психических и других факторов (в особенности депривация сна, алкоголизация).  Это может приводить к активации эпилептического очага и прорыву  эпилептической активности за пределы очага, т. е. к развитию припадка.

Важное значение в развитии поляризации и гиперполяризации играет активация ионного насоса, деятельность которого связана с использованием энергии.  Поэтому метаболическая недостаточность, обусловленная, например гипоксией или ишемией нейронов, может сопровождаться преобладанием деполяризации, т. е. возбуждения, и таким образом лежать в основе эпилептогенеза.

Новая оперативная классификация эпилептических приступов.

Международная притивоэпилептическая лига создала комиссию по классификации и терминологии, результатом работы которой стала новая классификация, представленная Робертом Фишером и опубликованная в апрельском номере журнала Epilepsia (2017г).

Классификация приступов (МПЭЛ, 2017.  Расширенная  версия):

Приступы с фокальным началом:

1. с сохраненным сознанием

2. с нарушенным сознанием

3. с моторным началом:

• автоматизмы
• атонические
• клонические
• зпилептические спазмы
• гиперкинетические
• миоклонические
• тонические

4. с немоторным началом:

• вегетативные
• нарушение поведения
• когнитивные
• эмоциональные
• сенсорные

Приступы с генерализованным началом:

1. моторные (тонико-клонические и другие-моторные):

1. тонико-клонические
2. клонические
3. тонические
4. миоклонические
5. миоклоно-тонико-клонические
6. миоклоно-атонические
7. атонические
8. эпилептичекие спазмы

2. немоторные (абсансы)

• типичные
• атипичные
• миоклонические
• иоклония век

 Приступы с неизвестным началом:

1. моторные

• тонико-клонические
• тонико-клонические
• эпилептические спазмы

2. немоторные

• нарушение поведения

3.  неклассифицированные

Основные принципы лечения эпилепсии остаются неизменными :

• раннее начало
• индивидуальность
• непрерывность
• длительность
• преемственность.

Вопрос о трудоспособности больных, страдающих эпилепсией, всегда привлекал к себе большое внимание, поскольку больных этих очень много и весьма часто они вне своих припадков не обнаруживают выраженных дефектов.

Какого-либо единообразного решения в отношении всех страдающих эпилепсией, конечно, быть не может. Здесь необходима всегда чрезвычайно индивидуализированная оценка отдельных случаев, так как при эпилепсии возможны как почти полное сохранение трудоспособности, так и полная инвалидность с необходимостью постороннего ухода.

Исходить при врачебно-трудовой экспертизе только из факта наличия припадков и их частоты было бы глубоко ошибочно. При врачебно-трудовой экспертизе необходимо всегда учитывать и профессиональную подготовку больного.

Отдельные  виды течения эпилепсии заслуживают различной оценки с точки зрения врачебной экспертизы.

Существуют описанные выше очень благоприятные типы течения эпилепсии, где больших судорожных припадков может вообще не быть или же они появляются в виде исключения. Такого рода больные могут полностью сохранять свою работоспособность.

Очень важны далее частота припадков и время их появления.

Наиболее благоприятны в этом отношении редкие ночные припадки. Если эпилептических припадков днем не бывает совершенно, болезнь почти не ограничивает трудоспособности больного, которому только запрещаются работы в особых условиях, которые могут причиной производственной травматизации (работы на высоте, в ДЭУ,  на механическом оборудовании).

Иначе обстоит дело в отношении дневных приступов с потерей сознания. Они всегда требуют значительных ограничений трудоспособности, что связано с безопасностью как самого больного, так и его окружающих. Так, запрещаются все работы на высоте (кровельщики, работа на стройках), на всех видах транспорта, на распределительных аппаратах, работы по охране, работа, связанная с соприкосновением с промышленными ядами, работа в горячих цехах, работа в условиях теплового излучения (например, работа сварщика) и с близостью к источнику сильного света (например, в электроламповом производстве),  в условиях воздействия производственного шума, превышающего предельно-допустимый уровень, а также все виды работы, связанной с материальной ответственностью за сохранность денег, документов или имущества. Запрещаются также все виды труда по лечению больных и по уходу за больными, а также все виды труда, связанные с скоростными темпами и с очень быстрым ритмом работы. При частых припадках следует также ограничивать всякую работу, связанную с большим нервно-психическим напряжением и с частыми переключениями внимания.

В то же время при редких припадках, если болезнь не сопровождается снижением интеллекта, работники часто могут в течение многих лет успешно продолжать свою прежнюю работу, если только она не связана с указанными выше опасными моментами.

В случае перевода работников по мед. показаниям на другую работу со значительным снижением квалификации и заработка, они направляются на МРЭК, где может быть определена  III группа инвалидности.

По значимости социальных последствий синкопальные состояния (вне зависимости от механизма их возникновения) сопоставимы с эпилепсией, что отражено в отечественных нормативных документах  Постановление МЗ РБ №47 от 28.04.10г. регламентирующем допуск к различным видам труда, в котором эпилепсия и синкопальные состояния одновременно являются противопоказаниями для отдельных видов профессиональной деятельности.  

Противопоказанные виды и условия труда 
 

Трудовой прогноз

В соответствии с отечественными нормативными документами лицам с синкопальными состояниями противопоказаны отдельные виды работ в условиях повышенной опасности, в частности:

Приложение 2 п. 1: Работы на высоте (работы при выполнении которых работник находится  на расстоянии менее 2 м  от неогражденного перепада по высоте 1,3 м и более); верхолазные работы (верхолазными считаются работы, когда основным средством предохранения работников от падения с высоты во время работы и передвижения является предохранительный пояс).

Приожение 2 п.2: Работы по обслуживанию подъемных сооружений (крановщики башенных, козловых, мостовых, подъемных сооружений, гусенечных, автомобильных, железнодорожных, портровых и плавучих кранов), лифтеры, операторы, электромеханики, выполняющие обслуживание и ремонт лифтов.¹

Приложение 2 п.3: Работы по оперативному обслуживанию, ремонту, реконструкции и монтажу действующих электроустановок напряжением 42В т выше переменного тока и 110В и выше постоянного тока, а также монтажные и наладочные работы, испытания и измерения, регулировка электроустановок и организация данных видов работ.

Приложение 2 п.8: Работы, связанные с применением взрывчатых материалов; работы во взрывоопасных и пожароопасных производствах, в том числе газовая служба, машинисты (кочегары) и операторы котельной.

Приложение 2 п.9: Работы в военизированной охране, спецсвязи, аппарате инкассации и других служб, которым разрешено ношение и применение огнестрельного оружия.

Приложение 2 п. 12: Работы на механическом оборудовании (токарых, фрезевых и других станках, штамповочных прессах).

Приложение 2 п. 13: Работы на транспорте на территории организации (управление погрузчиками, электропогрузчиками, тракторными погрузчиками, автотележками и электротележками, электрокарами и другими напольными колесными безрельсовыми транспортными средствами).

Приложение 2 п. 15: Работы,  связанные наземным техническим обслуживанием авиационной техники и авиационных сооружений, обслуживание грузовых и пассажирских авиаперевозок (диспетчер отдела перевозок, диспетчер по центровке и загрузке воздушного судна, приемосдатчик багажа, кладовщик-оператор, грузчик).

Приложение 2 п.16: Работы, связанные с управлением воздушным движением (руководящий и инспекторский состав отдела движения самолетов и диспетчерской службы управления, дежурный штурман аэропорта и дежурный аэропорта).

Приложение 2 п. 19: Работы по использованию атомной энергии: руководство эксплуатирующими организациями и организациями, выполняющими, выполняющими работы и (или) оказывающими услуги при осуществлении деятельности по использованию атомной энергии, ведение технологического процесса на объектах использования атомной энергии, транспортировка ядерных материалов, радиоактивных веществ или изделий на их основе, хранение, учет и контроль ядерных материалов и радиоактивных веществ, обеспечение их физической защиты, транспортировка, переработка, хранение и захоронение эксплуатационных радиоактивных отходов, ведомственный (производственный) контроль ядерной и радиационной безопасности, ведомственный контроль пожарной безопасности, работы по охране труда.

Синкопальные состояния любой этиологии  G40 – G47 по МКБ 10:

G40: Эпилепсия

G43: Мигрень

G44: Другие синдромы головной боли

G45: Преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы (атаки)и родственные синдромы)

G46: Cосудистые мозговые синдромы при церебральных болезнях (I60-I67).

G47: Расстройства сна

 

Источник: https://www.zdrav.ru/articles/79206-reflektornye-obmoroki-diagnostika-prognoz-trudosposobnost?from=PW_Timer&ustp=W

Список литературы

1. ФЗ № 181 от 24.11.1995г. « О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» гл. I, ст.1.
2. Подобед, М.А. Социальное обслуживание пожилых граждан и инвалидов./ М.А. Подобед. Москва, 2014. С. 17-19

3. Постановление МЗ РБ №47 от 28.04.10г

4. МКБ 10