Диссоциальное расстройство личности: история и современные представления (краткий обзор)

Врач-психиатр-нарколог
Голубева Н.И.
Врач-психиатр-нарколог
Голубев С.Ю.

По моему мнению, свертываемость психической крови не наносит непосредственного ущерба телесному здоровью, но угрожает превратить человека в чудовище или механизм.

Godart J. La physique de Fame humaine, 1755

Слова Жана Годара, французского врача и философа XVIII века, выбранные нами в качестве эпиграфа, несомненно, описывают ту клиническую реальность, которую его соотечественник P.Pinel в 1801 году назвал “manie sans delire” (мания без бреда), а англичанин J.C.Prichard в 1835 году – “moral insanity” (нравственное помешательство) и “moral imbecility”. Пинель описывал содержавшихся в Сальпетриере женщин, которые “ни в один из периодов своей болезни не обнаруживали ни малейшего искажения способности к пониманию и представляли только инстинктивное возбуждение”¹. Причард определил “нравственное помешательство” как “болезненное искажение естественных чувств, привязанностей, склонностей, характера, привычек, расположения духа при отсутствии сколько-нибудь заметного нарушения или дефекта интеллекта либо способностей к познанию и рассуждению и, в частности, без свойственных безумию бреда и галлюцинаций”, при этом отметив, что ”склонность к воровству иногда является признаком нравственного безумия, а порой – его ведущей, если не единственной, особенностью”².

Если верить философу Мишелю Фуко, то “представление о том, что безумие может быть таким — т. е. всецело объективированным, никак не соотнесенным с центральной для него и потаенной деятельностью бреда, — настолько противоречило духу XVIII века, что существование “безумия без бреда” или “нравственных видов безумия” стало своего рода теоретическим скандалом”¹. Так, Henry Maudsley писал, что многие сочли “нравственное помешательство” “надуманным медицинским измышлением”, “самой ужасной медицинской доктриной”, но сам он убежден, что такое состояние действительно существует, что есть люди, “неспособные к нравственным чувствам, чьи порывы и желания эгоистичны, в своем поведении они руководствуются аморальными мотивами”³.

Эти взгляды отчасти нашли свое продолжение в учении Morel о дегенерациях, писавшего, что “дегенерация и болезненное уклонение от нормального человеческого типа это одно и то же” (1857), а также в концепции Lombroso (1876) о “прирожденном преступнике”, считавшего преступные склонности атавистическими проявлениями.

В 1845 году для обозначения психических расстройств, отличных от неврозов и функциональных нарушений нервной системы венским врачом Ernst von Feuchtersleben. впервые был использован термин “психопатия”⁴. В более узком значении этот термин вперые появился в работе Koch (1891), который под рубрикой ‘Psychopathic Inferiorities’ (психопатически неполноценные) описал лиц с нарушениями поведения, которые, как он предполагал, были результатом "психологической слабости мозга"⁵. В России термин "психопат" был впервые употреблен И. М. Балинским в 1884 г. во время выступления в суде⁶.

Дальнейшее развитие учение о психопатиях получило в работах Крепелина (1896, 1915), выделившего в своей классификации группу “врагов общества” и описывавшего их следующим образом: “Радость и горе окружающих трогают их так же мало, как свидетельства любви и дружбы, как угрозы и увещевания, как знаки презрения. Они невозмутимы и глухи, ничему не сочувствуют, ни к кому не испытывают привязанности, лишены чувства чести и стыда, равнодушны к хуле и похвале”, а также в работах Курта Шнайдера (1923). Группу антисоциальных психопатов выделял П.Б.Ганнушкин (1933)⁷.

Интересно, что в англо-американской психиатрии, в отличие от отечественной, термин “психопатия” традиционно используется либо как синоним антисоциального расстройства личности, либо (чаще) обозначает наиболее тяжелые формы этого расстройства.

Такое понимание “психопатии” возводят к взглядам британского психиатра Дэвида Хендерсона (Sir David Henderson), который в 1939 году в книге "Psychopathic States" ("Психопатические состояния") писал, что этот термин следует применять “к тем индивидам, которые соответствуют определенным интеллектуальным стандартам, и которые на протяжении жизни, начиная со сравнительно раннего возраста, обнаруживают нарушения поведения антисоциального или асоциального характера, обычно рекуррентные. Во многих случаях на них сложно воздействовать общественными, судебными и медицинскими методами, мы не располагаем соответствующими профилактическими и лечебными средствами. Неадекватность, девиации, неспособность приспособиться к обычной социальной жизни - это не просто упрямство или порочность, которые можно устранить угрозами или воспитанием, это самая настоящая болезнь, для которой у нас нет удовлетворительного объяснения. Они представляют собой группу бунтующих индивидуалистов, неспособных приспособиться к социальному окружению, чья эмоциональная нестабильность, в значительной степени обусловленная их психологической незрелостью, не позволяет им адаптироваться к реальности и учиться на своем опыте. Они, даже будучи взрослыми, эмоционально примитивны и необузданны, как испорченные дети. Им недостает здравого смысла, предусмотрительности, обычной осторожности. Рассудительность, способность к обдуманному выбору и принятию решений, т. е. то, что называют интеллектом, и побуждения, эмоции, аффекты, т. е. то, что составляет характер, находятся у них в дисгармонии ”.

Дальнейшее развитие концепция психопатии получила в работах замечательного американского психиатра Hervey Milton Cleckley (1903-1984). Клекли приобрел большую известность после издания в соавторстве с C.H.Thigpen в 1957 году книги "Three Faces of Eve" ("Три лика Евы)", первого серьезного описания расстройства множественной личности, которая в том же году была экранизирована; однако его первая работа, "The Mask of Sanity" (1941) ("Под маской психического здоровья"), посвященная описанию психопатической личности, считается классической и упоминается во всех серьезных руководствах⁸. В этом труде Клекли, в частности, предостерегал коллег от механического отождествления “психопата” и “преступника”, приводя следующие любопытные доводы:

“Преступник обычно действует последовательно, в соответствии с теми возможностями, которые есть в его распоряжении, добиваясь своих целей. Он иногда преуспевает, приобретая большое состояние, и может успешно к своей выгоде проворачивать аферы столь же сложные, как и большой бизнес. Психопат же крайне редко использует выгоды того, чего удалось добиться, и почти никогда не действует последовательно, он не совершает преступлений для достижения устойчивого состояния власти, богатства либо безопасности”.

“Человек, являющийся преступником, может рассматриваться как человек целеустремленный, тогда как психопат в сравнении с ним целеустремленным вовсе не представляется. Говоря без преувеличений, модель его действий на протяжении любого достаточно длительного периода времени не обнаруживает почти ничего, что наблюдатель мог бы назвать обдуманным выбором человеческого существа”.

“Цели преступника, хотя и заслуживающие осуждения, вполне понятны любому человеку. Желание получить деньги, даже незаконным путем, чтобы добиться роскошной жизни или власти, по-другому недоступных, понять несложно. Короче говоря, преступник обычно старается получить что-либо, чего хотим мы все, используя методы, которых мы избегаем. С другой стороны, психопат, если он крадет или обманывает, делает это с куда более неясными целями. Он часто рискует и иногда даже осознанно отказывается от многого в поисках чего-то несущественного и мимолетного. В отличие от преступника, он не пользуется своими выигрышами. Временами его антисоциальные действия совершенно непонятны и вовсе не приводят к какой-либо материальной выгоде”.

“Преступник, как правило, бережет себя и приносит вред окружающим. Психопат, бездумно причиняя другим неприятности и трудности, обычно и себя ставит в положение, оказаться в котором было бы позорно и неловко обычному человеку или типичному преступнику. По сути, наиболее серьезные проблемы он доставляет тем, кто проявляет о нем заботу и пытается ему помочь”.

“Типичный психопат, как я себе его представляю, обычно не совершает убийств или других преступлений, которые непосредственно приводят к обвинительным приговорам. Значительная часть его антисоциальных действий может быть интерпретирована как нарочно спланированная для того, чтобы навредить себе, если обратить внимание на те болезненные последствия, которые так быстро его настигают. Конечно же, я знаком с фактами, что многие лица с теми чертами, которые здесь описываются, совершают крупные преступления, иногда проявляя чрезмерную агрессию. Однако куда более значительная часть этого не делает, и эти тенденции должны рассматриваться скоре как исключение, чем как правило; как патологическая черта, в определенной степени независимая от других проявлений, которые мы считаем основополагающими. Конечно, надо иметь в виду, что если у психопата появляются криминальные тенденции, то они проявляются немедленно, и никакая угроза наказания его не остановит”⁸.

Клекли также сформулировал 16 признаков антисоциальной личности, которые явились основой диагностических критериев антисоциального (диссоциального) расстройства личности в современных диагностических системах DSM-IV и МКБ-10.

На основе выделенных Клекли признаков антисоциальной личности RobertD. Hare разработал в 1980 году Psychopathy Checklist (оценочную шкалу психопатии), пересмотренная версия которой (PCL-R, 1991) является наиболее используемым в США и Великобритании инструментом для диагностики психопатии, особенно в судебно-психиатрической практике. Шкала (см. ниже) состоит из 20 пунктов, которые оцениваются по трехбалльной системе (0-не соответствует, 1-соответствует отчасти и 2-соответствует в полной мере). Результат в 30 баллов и выше свидетельствует о наличии “психопатии”. Сведения получают не только от пациента, но и (обязательно) из историй болезни, других источников.

  

The Psychopathy Checklist - Revised (PCL-R)

1. Словоохотливость и внешнее обаяние

2. Чрезмерное самомнение

3. Потребность в возбуждении или подверженность скуке

4. Патологическая лживость

5. Хитрость и манипулятивность

6. Отсутствие угрызений совести и чувства вины

7. Поверхностность эмоций

8. Бесчувственность и отсутствие эмпатии

9. Паразитический стиль жизни

10. Плохое самообладание

11. Беспорядочное сексуальное поведение

12. Нарушения поведения в детском возрасте

13. Отсутствие реалистических, долговременных целей

14. Импульсивность

15. Ненадежность

16. Нежелание принимать ответственность за свои действия

17. Череда непродолжительных семейных отношений

18. Юношеская делинквентность

19. Отмена условного освобождения

20. Криминальная разносторонность⁹

Следует подчеркнуть, что PsychopathyChecklist применяется для диагностики “психопатии” как более тяжелой формы антисоциального расстройства личности. Так, в нескольких исследованиях, проводившихся в США, было выявлено, что, тогда как от 50 до 80% мужчин, отбывающих наказание в тюрьмах, выполняют критерии антисоциального расстройства личности по DSM-IV, только одна треть из них являются “психопатами” по PCL-R¹⁰.

Вообще считается, что распространенность антисоциального расстройства личности в популяции составляет от 1 до 3 процентов¹¹. По результатам Epidemiological Catchment Area Study, распространенность антисоциального расстройства личности в США составляет 2,4 %¹². В другом исследовании американского населения была получена цифра 3,5 %¹³. Отмечены существенные гендерные различия в распространенности антисоциального расстройства - у женщин данное расстройство личности встречается значительно реже, чем у мужчин, соотношение колеблется у разных авторов от 4:1 до 8:1¹⁴.

При антисоциальном расстройстве наиболее распространенными коморбидными состояниями являются злоупотребление психоактивными веществами, расстройства настроения, самоповреждения и суицидальное поведение.

Общих подходов к судебно-психиатрической оценке диссоциального расстройства личности в мировой психиатрии нет. К примеру, в США, в судебной практике (1994) практически нет прецедентов доказанной невменяемости при расстройствах личности, за исключением сочетания расстройства личности с констатацией исключительных состояний. Кстати, норм уменьшенной вменяемости в американском праве нет⁶. В Великобритании наличие у обвиняемого психопатического расстройства может быть основанием для признания его уменьшенно вменяемым в случае совершения им убийства¹⁵.

Корни диссоциальной личности длительное время искали в неблагоприятных условиях среды (происхождение из неблагополучных семей, бедность, недостаток образования, плохое воспитание и т.д.) Но ни столетия нравственно-воспитательной работы и благотворительности   в государствах Запада, ни неистовый антропологический оптимизм страны Советов не привели к значимым результатам. Более перспективными представляются современные исследования, направленные на выявление биологических факторов, связанных с антисоциальным поведением и, в частности, с диссоциальным расстройством личности.

Так, в ряде исследований была продемонстрирована положительная корреляция между высоким уровнем тестостерона и психопатической личностью^16-18, в том числе у женщин¹⁹. Также известно, что низкий уровень серотонина приводит не только к депрессии и высокому суицидальному риску, но и к импульсивным действиям, агрессии, делинквентному поведению²⁰. В скандинавском исследовании была выявлена связь между низким уровнем МАО в тромбоцитах и диссоциальным расстройством личности²¹. Низкий уровень общего холестерола в сыворотке крови также является фактором, вызывающим повышенный уровень агрессии и вероятности совершения насильственных преступлений²².  

Исследование головного мозга “психопатов” с помощью МРТ показало, что объем серого вещества в префронтальной области коры у них на 11% ниже, чем у контрольной группы лиц, состоявшей из здоровых людей и пациентов с другими психическими расстройствами. Исследователи предполагают, что сниженная активность этой зоны мозга приводит к нарушению способности к здравому рассуждению и принятию оптимальных решений в критических ситуациях, что и формирует характерный паттерн поведения. Кроме того, префронтальная кора участвует в регуляции уровня возбуждения, и недостаточный уровень возбуждения в коре головного мозга “психопатов” может побуждать их к антисоциальной активности в поисках “острых ощущений”. В данном исследовании участвовали только мужчины, неясно, можно ли применять эти сведения к женщинам²³. В другом исследовании с применением МРТ выявлены значительные отклонения в строении мозолистого тела у лиц с антисоциальным личностным расстройством. Его длина была больше, объем белого вещества повышен, выше была проводимость между полушариями²⁴.

Исследование головного мозга лиц, осужденных за тяжкие насильственные преступления с помощью позитронно-эмиссионной томографии выявило у них аномалии кровотока в определенных областях мозга по сравнению с контрольной группой. Кровоток был снижен в гиппокампе, белом веществе левой лобной доли, правой ангулярной и средней височной извилинах, значительно повышен – в правой и левой частях париетальной ассоциативной коры. Эти данные, как отмечают исследователи, подтверждают предположения о том, что недостаточный кровоток в префронтальной коре и, следовательно ее дисфункция, может вызывать нарушение способности к планированию, упорядоченному поведению и контролю импульсов, а недостаточный кровоток в височной доле - к насилию²⁵.

Исследование, проведенное немецкими учеными, показало, что с насильственным криминальным поведением связаны локальные аномалии ЭЭГ в левом полушарии. Большинство аномалий локализовались в височной доле²⁶. У лиц с антисоциальным расстройством значительно длиннее фаза медленно-волнового сна (особенно самая глубокая, четвертая фаза)²⁷.

При предъявлении “психопатам” отталкивающих, устрашающих описаний изменения пульса, кожной проводимости и выражения лица были намного слабее, чем у здоровых субъектов. Предполагают, что неспособность адекватно реагировать на устрашающие образы лежит в основе бесшабашного, импульсивного поведения диссоциальных психопатов и помогает понять, почему психотерапевтические подходы к их лечению малоэффективны^28,29.

В ряде исследований была продемонстрирована связь между гиперкинетическими расстройствами и расстройством поведения в детском возрасте и последующим антисоциальным расстройством^30,31. Антисоциальное поведение также связано с более низким уровнем IQ и затрудненным речевым развитием в дошкольном возрасте¹⁴.

Близнецовые исследования показали, что основные черты психопатической личности – импульсивное и антисоциальное поведение и бесчувственность генетически обусловлены, и влияние среды на их формирование незначительно³². Также в близнецовых исследованиях была выявлена связь между диссоциальным расстройством и патологической склонностью к азартным играм (у лиц с патологической склонностью к азартным играм в анамнезе в 6,4 раза чаще встречается диссоциальное расстройство личности)³³. Лица, начавшие употреблять спиртное до 15 лет, также впоследствии чаще обнаруживают расторможенное поведение и диссоциальное расстройство³⁴.

Интересно, что определенная диета – включение в рацион витаминов, минералов, незаменимых жирных кислот снижала количество актов насилия среди заключенных³⁵.

По поводу возможностей лечения лиц с диссоциальным расстройством личности большинство авторов высказывается достаточно пессимистично. Так, по мнению RobertD. Hare, психотерапевтические интервенции у “психопатов” “скорее вредны, чем бесполезны”. В нескольких исследованиях было показано, что антисоциальные личности, совершившие правонарушения и получавшие в местах лишения свободы психотерапевтическую помощь, в последующем чаще совершают правонарушения, чем те, кто лечения не получал. Hare предположил, что в процессе психотерапии “психопат” “начинает лучше понимать, как мыслят окружающие, и это улучшает его способности к обману”³⁶.

В заключение хотелось бы выразить надежду, что приведенная в статье информация окажется полезной.

1. М. Фykо, История безумия в Классическую эпоху, Университетская книга, Санкт-Петербург, 19 97

2. М.Гельдер, Д.Гэт, Р.Мейо, Оксфордское руководство по психиатрии, пер. с англ., К.:   Сфера, 1999, т.1

3. Maudsley H (1874) Responsibility and mental disease. 1st ed, Appleton, New York. (Большинствоприведенныхцитатданывпереводеавторовстатьи).

4. Hunter R and Macalpine I (1963) Three hundred years of psychiatry. Oxford University Press,   Oxford

5. Koch, J. L. A. (1891) Die psychopathischen Minderwertigkeiten. Dorn: Ravensburg

6. Пережогин Л. О., Судебно-психиатрическая оценка расстройств личности с учетом   положений ст. 22 УК   РФ, 2000, дисс. канд. мед. наук

7. Ганнушкин П.Б., Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика, Н.Новгород: НГМА, 1998

8. Cleckley, Hervey Milton, The Mask Of Sanity (An Attempt to Clarify Some Issues About the So-Called Psychopathic Personality), Augusta, Georgia, 1988 (тексткнигидоступеннасайте http://www.cassiopaea.org)

9. Приведенный перевод PCL-R на русский язык не валидизирован, публикуется только с ознакомительной целью. К сожалению, в отечественной судебно-психиатрической практике отсутствуют подобные PCL-R инструменты для диагностической оценки, применение которых, в частности,   помогало бы избегать влияния трансферентных отношений и в целом облегчило бы работу. Сайт Robert D. Hare http://www.hare.org.

10. William H. Reid, Antisocial Personality, Psychopathy, and Forensic Psych., J.of Psychiatric Practice January 2001

11. Moran, Paul. (1999) Antisocial personality disorder. An epidemiological perspective. London: Gaskell.

12. Robins, L.N., & Regier, D.A. (1991) Psychiatric disorders in America. An ECA Study. New York: Free Press

13. Kessler, R.C., McGonagle, K.A., Zhao, S., Nelson, C.B., Hughes, M., Eshleman, S., Wittchen, H-U., & Kendler, S. (1994) Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States. Archives of General Psychiatry, 51

14. Patricia Moran and Ann Hagell, Intervening to prevent antisocial personality disorder:a scoping review, Home Office Research, Development and Statistics Directorate, September, 2001

15. Faulk, M. (1994) Basic Forensic Psychiatry (Second Edition). Blackwell Scientific Publications: Oxford.

16. E. G. Stalenheim, E. Eriksson, L. von Knorring, and L. Wide, Testosterone as a biological marker in psychopathy and alcoholism, Psychiatry Research, Vol. 77, No. 2, February 1998

17. James M. Dabbs, Jr., et al., Testosterone, crime, and misbehavior among 692 male prison inmates, Person. individ. Diff., Vol. 18, No. 5, 1995

18. H. Soler, P. Vinayak, and D. Quadagno, Biosocial aspects of domestic violence, Psychoneuroendocrinology, Vol.25, No. 7, October 2000

19. James M. Dabbs, Jr., and Marian F. Hargrove, Age, testosterone, and behavior among female prison inmates, Psychosomatic Medicine, Vol. 59, 1997

20. B. Stanley, A. Molcho, M. Stanley, R. Winchel, M. J. Gameroff, B. Parsons, J. J. Mann, Association of aggressive behavior with altered serotonergic function in patients who are not suicidal, American Journal of Psychiatry, Vol. 157, April 2000

21. P. O. Alm, B. Klinteberg, K. Humble, J. Leppert, S. Sцrensen, L-H. Thorell, L. Lidberg, and L. Oreland, Psychopathy, platelet MAO activity and criminality among former juvenile delinquents, Acta Psychiatr Scand, 94, 1996

22. B. A. Golomb, H. Stattin, and S. Mednick, Low cholesterol and violent crime, Journal of Psychiatric Research, Vol. 34, July 2000

23. Crime Times, Vol. 6, No. 2, 2000, http://www.сrimetimes.org

24. A. Raine, T. Lencz, K. Taylor, J. B. Hellige, S. Bihrle, L. Lacasse, M. Lee, S. Ishikawa, and P. Colletti, Corpus callosum abnormalities in psychopathic antisocial individuals, Archives of General Psychiatry, Vol. 60, No. 11, November 2003

25. H. Soderstrom, M. Tullberg, C.Wikkels, S. Ekholm, A. Forsman, Reduced regional cerebral blood flow in non-psychotic violent offenders, Psychiatry Research, Vol. 98, 2000

26. F. Pillmann, A. Rohde, S. Ullrich, S. Draba, U. Sannemеller, A. Marneros, Violence, criminal behavior, and the EEG: significance of left hemispheric focal abnormalities, Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, Vol. 11

27. N. Lindberg, P. Tani, B. Appelberg, D. Stenberg, H. Naukkarinen, R. Rimуn, T.Porkka-Heiskanen, M. Virkkunen, Sleep among habitually violent offenders with antisocial personality disorder, Neuropsychobiology, Vol. 47, No. 4, 2003

28. C. Patrick, B. Cuthbert, P. Lang, Emotion in the criminal psychopath: fear image processing, Journal of Abnormal Psychology, Vol. 103, No. 3, 1994.

29. A. Raine, P. H. Venables, M. Williams, Relationships between central and autonomic measures of arousal at age 15 years and criminality at age 24 years, Archives of General Psychiatry, Vol. 47, November 1990.

30. P. Rasmussen and C. Gillberg, Crime Times, 2001, Vol. 7, No. 1

31. S. C. Herpertz, B. Wenning, B. Mueller, M. Qunaibi, H. Sass, and B. Herpertz-Dahlmann, Psychophysiological responses in ADHD boys with and without conduct disorder: implications for adult antisocial behavior, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, Vol. 40, No. 10, October 1, 2001

32. J. Taylor, B. R. Loney, L. Bobadilla, W. G. Iacono, M. McGue, Genetic and environmental influences on psychopathy trait dimensions in a community sample of male twins, Journal of Abnormal Child Psychology, Vol. 31, No. 6, December 2003

33. W. S. Slutske, S.Eisen, H. Xian, W. R. True, M. J. Lyons, J.Goldberg, M. Tsuang, A twin study of the association between pathological gambling and antisocial personality disorder, Journal of Abnormal Psychology, Vol. 110, No. 2, 2001

34. M. McGue, W. G. Iacono, L. N. Legrand, S. Malone, and I. Elkins, Origins and consequences of age at first drink. I. Associations with substance-use disorders, disinhibitory behavior and psychopathology, and P3 amplitude, Alcoholism: Clinical and Experimental Research, Vol. 25, No. 8, August 2001

35. C. B. Gesch, S. M. Hammond, S. E. Hampson, A.Eves, M. J. Crowder, Influence of supplementary vitamins, minerals and essential fatty acids on the antisocial behaviour of young adult prisoners: randomized, placebo-controlled trial, British Journal of Psychiatry, Vol. 181, July 2002

36. C. Sherman, Treatment for psychopaths is likely to make them worse, Clinical Psychiatry News, Vol. 28, No. 5, May 2000