Дифференциальная диагностика стенокардии и других сердечно-сосудистых заболеваний
Врач- кардиолог
отделения кардиологии №1
Вербицкий В.Л.
У некоторых больных с типичной клиникой стенокардии и положительными нагрузочными пробами (по объективным критериям) при коронарографии не находят каких-либо изменений в коронарных артериях; у таких больных нет признаков и спонтанной стенокардии. В этих случаях можно говорить об ИБС при неизмененных коронарных артериях. В англоязычной литературе этот вид патологии называют «синдром икс».Специальные исследования показывают, что у этих больных значительно снижена способность коронарных артерий к дилатации, что обнаруживается при оценке коронарного кровотока с помощью радионуклидов аргона или рубидия в условиях дипиридамоловой пробы. При биопсии миокарда у этих больных находят методом электронной микроскопии дегенеративные изменения в кардио-миоцитах. Таким образом, и снижение коронарного резерва, и данные биопсии позволяют думать о «синдроме икс», как о начальных проявлениях дилатационной кар-диомиопатии. Этот диагноз становится еще достовернее, если у больных появляется стойкая или преходящая (появляющаяся на нагрузках) блокада левой ветви пучка Гиса.
При синдроме пролапса митрального клапана бывает давящая или жгучая боль в третьем—четвертом меж-реберье слева от грудины. Значительно реже боль локализуется позади грудины или мечевидного отростка. Неинтенсивная боль может продолжаться часами, усиливаясь после физических и эмоциональных нагрузок. В момент усиления боль может охватывать всю область сердца. У части больных боль купируется нитроглицерином. Боль часто сочетается с нарушениями ритма сердца (экстрасистолия, мерцательная аритмия, атриовентрику-лярная блокада).Предполагают, что пролапс митрального клапана предрасполагает к спазму коронарных артерий. Этот синдром чаще встречается у больных астенического телосложения с плоской грудной клеткой — с уменьшенным ее переднезадним размером. У больных с пролапсом митрального клапана часто выявляются нарушения сегмента ST и зубца Т, особенно при проведении пробы с физической нагрузкой. На ФКГ и при ауксультации у больных выявляется мезосистоли-ческий шум на верхушке, которому часто предшествует мезосистолический щелчок. Диагностика пролапса митрального клапана значительно улучшилась благодаря широкому применению в клинике ультразвуковых методов исследования сердца. Оно позволяет обнаружить выпадение в предсердие одной или обеих створок митрального 'клапана. Ценные диагностические данные позволяет получить вентрикулография. Установление диагноза пролапса митрального клапана не исключает одновременного наличия у больного стенозирующего коронарного атеросклероза.
Клапанный стеноз устья аорты, как и артериальная гипертензия, ведет к перегрузке и гипертрофии левого желудочка, повышая потребность миокарда в кислороде. Наблюдаемое при пороке этого типа укорочение периода диастолического наполнения левого желудочка способствует уменьшению коронарного кровотока. Эти больные часто предъявляют жалобы на боль в области сердца. На ранних стадиях заболевания они носят характер кардиалгии, а при выраженном аортальном стенозе возникают типичные приступы стенокардии.Если у больных стенокардией выслушивается систолический шум на аорте, то необходимо проведение всех доступных диагностических исследований, направленных на выявление аортального стеноза. Диагноз аортального стеноза ставят на основании характерного систолического шума (ромбовидный шум на фонокардиограмме), физи-кальных, рентгенологических и электрокардиографических признаков гипертрофии левого желудочка. Рентгенологически часто выявляется обызвествление аортального клапана.Большое дифференциально-диагностическое значение имеют данные эхокардиографического исследования. Выявление аортального стеноза не исключает одновременного наличия атеросклероза коронарных артерий. Аортальный стеноз у больного стенокардией, сочетающийся с приступами сердечной астмы, имеет тяжелый прогноз.
При митральном пороке сердца больные нередко предъявляют жалобы на боль в области сердца, у некоторых неотличимую от стенокардии. Причиной этой боли может быть характерная для митрального стеноза легочная гипертензия, патогенетически связанная с недостаточностью кровоснабжения гипертрофированного правого желудочка. Иногда болевые ощущения имеют невротическую основу, но типичные приступы стенокардии с высокой вероятностью указывают на сопутствующее стенози-рующее поражение коронарных артерий сердца, что подтверждается данными коронароангиографии.При проведении дифференциальной диагностики стенокардии нужно исключать аорталгии — боль, сопровождающую воспалительные и дегенеративные заболевания аорты. При редком в наше время сифилитическом аортите возникает аортальная недостаточность, патологический процесс также захватывает устья коронарных артерий сердца, что может сопровождаться типичными приступами стенокардии. При неспецифическом аорто-артериите типичная стенокардия отмечается редко, характерна длительная боль в области сердца без иррадиации.
При аневризме дуги аорты поставить правильный диагноз помогают многочисленные сопутствующие симптомы, вызванные сдавлением соседних органов (кашель, дисфагия, осиплость, нарушения зрения, обмороки, асимметричный пульс, сдавление верхней полой вены).При расслоении аорты боль с самого начала имеет максимальную интенсивность. Характерна самая широкая иррадиация: боль, начавшись за грудиной, затем ирради-ирует в шею, спину, в область живота, вдоль позвоночника и даже в ноги. «Паучьи» пальцы и другие признаки синдрома Марфана могут навести врача на мысль о связи боли в грудной клетке с расслоением аорты, к которому эти больные предрасположены.
Боль в области сердца является самым частым и одним из ранних симптомов миокардита. Они разнообразны, в отличие от стенокардии длятся часами и сутками. В остром периоде болезни интенсивность боли может меняться, но боль практически постоянная. При диагностике необходимо учитывать связь с перенесенной недавно инфекцией, повышение температуры, лейкоцитоз, увеличение обоих желудочков сердца. При более или менее длительном течении обязательными симптомами миокардита становятся кардиомегалия и сердечная недостаточность. Дифференциально-диагностические трудности чаще возникают при нетяжелом поражении сердца, когда после ангины, гриппа или другой инфекции появляются неприятные ощущения в области сердца, сопровождающиеся изменениями конечной части желудочкового комплекса ЭКГ. У больных отмечается наклонность к тахикардии и одышке, выслушивается систолический шум. Чаще эти симптомы — проявления инфекционно-аллергического миокардита, постепенно они претерпевают обратное развитие.
Боль в области сердца — частое явление у лиц, страдающих алкоголизмом. При этом часто ставят диагноз ИБС, а болевые ощущения расценивают как стенокардию. Затруднения в диагностике связаны с тем, что больные скрывают злоупотребление алкоголем. На ЭКГ часто выявляются неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т. Велоэргометрическая проба может быть положительной. При рентгенографии выявляется расширение границ сердца. На эхокардиограмме устанавливают дилатацию левого желудочка. Динамическое наблюдение за больными показывает утяжеление поражения миокарда и появление тяжелых аритмий, спровоцированных большим количеством алкоголя. Диагностика алкогольной кардиопатии облегчается при одновременных признаках поражения печени. Многие сердечно-сосудистые расстройства у этих больных связаны с вегетативными нарушениями, которые проявляются весьма рано, еще до развития тяжелого поражения миокарда. При коронарографии, как правило, стенозирующие поражения коронарных артерий не выявляются.
За ИБС очень часто принимают кардиалгический синдром у больных нейроциркуляторной дистонией (нами использовано одно из многих обозначений заболевания). Кардиалгический синдром при нейроциркуляторной дис-тонии длительный и упорный. Боль в основном колющая или ноющая, локализуется главным образом в области верхушки сердца или во втором—четвертом межреберье слева от грудины. Боль купируется или уменьшается приемом валокордина, валидола, седативных препаратов, при применении горчичников.
Вегетативно-дистонический синдром при нейроциркуляторной дистонии проявляется лабильностью пульса и АД, периферическими сосудистыми нарушениями, вегетативно-сосудистыми пароксизмами преимущественно симпатико-адреналового генеза. Астенический синдром характеризуется как физической, так и интеллектуальной истощае-мостью, значительным снижением работоспособности. Слабость (неврогенной природы) проявляется прежде всего в утренние часы. В течение дня ощущение слабости и усталости может возрастать, заставляя больных ложиться в постель. Для нейроциркуляторной дистонии характерен синдром невротических дыхательных расстройств: ощущение нехватки воздуха, неудовлетворенность вдохом и зевота, потребность периодически делать глубокие вдохи. Иногда на первое место выходит ощущение удушья или комка в горле. Реже встречаются периоды «пароксизмальной одышки невротика».Яйца с нейроциркуляторной дистонией никогда не чувствуют себя полностью здоровыми, у них всегда выявляется какой-либо синдром или сочетание нескольких. Начало или обострение заболевания, как правило, связано со стрессовой ситуацией (психическое и физическое перенапряжение), реже с инфекционным воздействием или с гормональной перестройкой (беременность, аборт, дизовариальные расстройства, климакс).
Длительное существование сердечно-сосудистых расстройств без четкой органической патологии сердца склоняет в пользу диагноза нейроциркуляторной дистонии. Изменения ЭКГ касаются только конечной части желудочкового комплекса. При нормальных размерах сердца и нормальном положении электрической оси регистрируются двухфазные или отрицательные зубцы Т, особенно в грудных отведениях.Чтобы точнее интерпретировать нарушения ЭКГ, предложен ряд функциональных и фармакологических проб. Пробы с гипервентиляцией и ортостатическая приводят к появлению или углублению изоэлектрических или отрицательных зубцов Т в грудных отведениях. После прекращения пробы ЭКГ приближается к исходному уровню. Пробы с пропранололом и хлоридом калия при положительных результатах характеризуются переходом отрицательного или двухфазного зубца Т в положительный. Положительные результаты пробы чаще наблюдаются при нейроциркуляторной дистонии, указывая, что изменения конечной части желудочкового комплекса связаны с функциональными нарушениями. Однако не следует переоценивать дифференциально-диагностическое значение этихпроб. Положительная проба с пропранололом скорее говорит о повышенной активности симпатико-адреналовой системы, что бывает и при коронарной патологии. Вело-эргометрическая проба у большинства больных отрицательная. Больные часто отказываются ее проводить до достижения диагностических критериев из-за боязни или усталости. В этих случаях большую ценность приобретают другие нагрузочные пробы. Дипиридамоловая проба у'этих больных, как правило, отрицательна. Изопротереноловая проба изредка бывает ложноположительной при гипер-симпатикотонии. Большую диагностическую ценность имеет чреспищеводная электрическая стимуляция предсердий.
У больных этой категории крайне важно проведение всего комплекса нагрузочных проб. Если все пробы отрицательны, то диагноз ИБС с уверенностью снимается. Если часть проб положительна, то больным необходимо сделать коронарографию. Исключение коронарной патологии позволяет более четко сформулировать диагноз и выбрать лечение.
При установлении диагноза нейроциркуляторной дистонии нужно учитывать возможные варианты течения заболевания (от легкого до тяжелого). Для легкого характерны относительная моносимптоматика, возможно спонтанное исчезновение симптомов, сохранение трубоспособ-ности. ЭКГ, как правило, изменена незначительно. Лекарственная терапия часто не нужна. Среднетяжелое заболевание длительное, с обилием симптомов, снижением или временной утратой нетрудоспособности; больным необходима медикаментозная терапия. Тяжелое течение характеризуется стойкостью и множественностью патологических симптомов без тенденции их к исчезновению, трудоспособность снижена.
Тяжесть клинических проявлений нейроциркуляторной дистонии определяется главным образом выраженностью тахикардиального и астенического синдромов, а также наличием вегетативно-сосудистых пароксизмов, присоединением кардиофобии и других выраженных психоэмоциональных расстройств. Среди множества жалоб больного нейроциркуляторной дистонией нужно выделять скупые, но вполне поддающиеся идентификации симптомы стенокардии напряжения. Надо учитывать возможность сочетания ИБС и нейроциркуляторной дисточнии, что дает возможность поставить оба диагноза одновременно. Обычно в таких случаях врач опирается на данные коронарографии.