Дифференциальная диагностика при артериальной гипотензии

Дата публикации: 19 декабря 2019.

Характеризуется снижением систолического давления ниже 100 мм рт. ст., диастолического — ниже 60 мм рт. ст. Различаются физиологическая и патологическая артериальная гипотензия. К физиологической артериальной гипотензии относится понижение давления преходящего характера, которое не сопровождается жалобами или патологическими изменениями в организме (например, гипотензия, развивающаяся в процессе акклиматизации к условиям высокогорья, субтропического и тропического климата или в результате повышенной тренированности).
Патологическая артериальная гипотензия подразделяется на первичную и вторичную (симптоматическую).
Основные заболевания, патологические состояния, проявляющиеся артериальной гипотензией
Первичная (нейроциркуляторная) гипотензия
Вторичная (симптоматическая) гипотензия
1. Острые гипотензии (обморок, коллапс, шок)
2. Гипотензии при эндокринных нарушениях
  1. Гипотензия у больных, страдающих язвенной болезнью
    желудка и двенадцатиперстной кишки
  2. Гипотензия при некоторых заболеваниях органов дыхания и кровообращения
  3. Гипотензия при интоксикациях
  4. Гипотензия при некоторых других заболеваниях (инфекционных, инфекционно-аллергических, психоневрологических)
  5. Ортостатические гипотензии
ПЕРВИЧНАЯ (НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ) ГИПОТЕНЗИЯ (НЦГ) — особая форма невроза высших сосудодвигательных центров с возможным нарушением периферических депрессорных аппаратов и вторичным изменением функции надпочечников. Основные причины — длительное психоэмоциональное напряжение, психическая травма, в некоторых случаях — закрытая травма головного мозга.
ОСТРЫЕ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПОТЕНЗИИ проявляются в виде обморока, коллапса и шока. Наиболее легкой формой острой сосудистой недостаточности, проявляющейся внезапной потерей сознания в связи с острой ишемией мозга, является обморок. К обморочным состояниям склонны лица с лабильной вазомоторной системой, перенесшие тяжелые инфекции и интоксикации. К обмороку могут приводить стрессовые ситуации, сильные болевые ощущения, пребывание в душном помещении, длительное стояние.
Патогенетическим фактором является падение артериального давления до уровня, не обеспечивающего достаточную перфузию мозга (систолическое артериальное давление снижается до 80—100 мм рт. ст.). Значительно снижается периферическое сопротивление сосудов, наступает системная вазодилатация (ортостатическая гипотензия, психогенные обмороки).
К обмороку приводят также нарушения сердечной деятельности, в частности полная атриовентрикулярная блокада с приступами Морганьи—Адамса--Стокса, уменьшение оксигенации крови.
Резкое снижение сосудистого тонуса в результате повреждения вазомоторных центров, острой кровопотери, лекарственного воздействия наблюдается при коллапсе.
Наиболее грозным проявлением остро наступающей недостаточности периферического кровообращения, приводящим к нарушению кровоснабжения жизненно важных органов и систем, является шок
ГИПОТЕНЗИИ ПРИ ЭНДОКРИННЫХ НАРУШЕНИЯХ:
- АДДИСОНОВА БОЛЕЗНЬ клинически проявляется выраженной артериальной гипотензией. Симптоматика этого заболевания связана с первичной надпочечниковой недостаточностью, возникающей в результате выпадения функции коры надпочечников (чаще всего туберкулезной этиологии). Возможна и вторичная надпочечниковая недостаточность, обусловленная нарушением функционального состояния системы гипоталамус—гипофиз—кора надпочечников. При этом уменьшается продукция АКТГ, снижается функция надпочечников и возникает атрофия их коры.
- БОЛЕЗНЬ СИММОНДСА (НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ГИПОФИЗА, ГИПОПИТУИТАРИЗМ), имеющая много общих симптомов с аддисоновой болезнью — выраженная гипотензия, ортостатическая гипотензия в положении стоя, пигментация кожных покровов, — встречается значительно реже. Менее, чем при аддисоновой болезни, выражены адинамия и нарушение электролитного обмена.
- МИКСЕДЕМА (ГИПОТИРЕОЗ) — заболевание, обусловленное понижением функции щитовидной железы первичного (врожденное недоразвитие, удаление при операциях по поводу зоба, травматическое повреждение и т.п.) или вторичного (вследствие поражения диэнцефальной области, гипофиза) происхождения.
ГИПОТЕНЗИЯ У БОЛЬНЫХ, СТРАДАЮЩИХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, большинством авторов объясняется хроническим раздражением вагуса, изменением минерального обмена, угнетением гипоталамического. вазомоторного центра.
ГИПОТЕНЗИЯ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И КРОВООБРАЩЕНИЯ обусловливается выраженным уменьшением периферического сопротивления. Встречается как при специфических (туберкулез), так и неспецифических заболеваниях легких. Жалобы соответствуют гипотоническому синдрому. При заболеваниях органов кровообращения (инфаркте миокарда, ревматизме и др.) артериальная гипотензия является следствием ослабления сократительной функции, миокарда или вегетативно-сосудистых нарушений.
ГИПОТЕНЗИЯ ПРИ ИНТОКСИКАЦИЯХ, особенно хронических, описана при воздействии на организм органических соединений ртути, тринитротолуола, тетраэтилсвинца. Выраженная гипотония, как правило, сопровождается брадикардией.
ОРТОСТАТИЧЕСКАЯ ГИПОТЕНЗИЯ определяется как любое снижение АД, возникающее у больного при переходе из положения лежа в положение стоя и вызывающее, в частности, появление симптомов снижения кровоснабжения головного мозга. В основе ортостатической гипотензии лежат, как правило, нарушения вегетативной нервной системы. Наиболее известные заболевания из этой группы — это синдром Бредбери—Эгглетона (дегенеративное заболевание автономной нервной системы, при котором в процесс вовлекаются симпатическая и парасимпатическая нервная системы), синдром Шая—Дрейджера (множественная системная атрофия), синдром барорефлекторной недостаточности (болезнь лиц пожилого возраста).
Схема диагностического поиска. Опорными пунктами для диагностики первичной (нейроциркуляторной) гипотензии являются: сочетание проявлений невротического синдрома, вегетативной дисфункции и разнообразных нарушений функции сердечно-сосудистой системы, отличающихся динамичностью, лабильностью, нередко — пароксизмальностью, при отсутствии достоверных клинико-инструментальных признаков органических заболеваний; связь развития заболевания главным образом с психическими травмами, перенапряжением нервной системы, черепно-мозговыми травмами; преимущественно молодой возраст больных.
Первичную (нейроциркуляторную) гипотензию в ряде случаев следует дифференцировать с гипертиреозом, поскольку у больных НЦГ нередко наблюдаются повышенная потливость, тремор кистей рук. Однако в отличие от больных тиреотоксикозом при нейроциркуляторной гипотензии тахикардия не носит постоянного характера, отсутствуют глазные симптомы. Больные НЦГ, но не страдающие диффузным токсическим зобом, плохо переносят изменение температуры воздуха как в сторону понижения, так и в сторону повышения. У больных гипертиреозом кисти рук всегда теплые, влажные, при НЦГ кисти рук всегда холодные.
В ряде случаев возникает необходимость дифференциальной диагностики НЦГ с болезнью Аддисона, особенно в случаях, когда кожные покровы больного НЦГ имеют смуглую окраску. Отличительной особенностью НЦГ в этой ситуации являются отсутствие других признаков гипокортицизма (нарушений электролитного обмена, пигментации на слизистой оболочке рта), доброкачественность течения.
Наблюдающийся у больных НЦГ респираторный синдром с выраженными дыхательными нарушениями в период обострения заболевания может напоминать по клинической симптоматике бронхоспастический синдром или даже бронхиальную астму. При этом появляются психомоторное возбуждение, дрожь, потливость. Вместе с тем отсутствуют такие признаки бронхиальной астмы, как затрудненный выдох, а имеется затруднение вдоха. Над легкими не выслушиваются типичные для бронхоспа-стического синдрома сухие хрипы. Дыхательные расстройства купируются спонтанно, бронхолитические средства, как правило, не требуются. Хороший эффект оказывают седативные препараты. Дыхательные расстройства, умеренный отечный синдром, нередко тахикардия приводят к неправильной диагностике сердечной недостаточности.
Дифференциальная диагностика хронической гипотензии проводится также с болезнью Симмондса (недостаточностью гипофиза, гипопитуитаризмом). При обоих заболеваниях имеется выраженная гипотензия. Дифференциальная диагностика основывается на наличии при болезни Симмондса значительной потери массы тела, выраженности гипогенитализма. Наиболее важным дифференциально-диагностическим признаком, позволяющим отличать болезнь Симмондса от аддисоновой болезни, является определение в моче 17-кетостероидов. При болезни Симмондса их выделение незначительно, в ряде случаев не выявляется.
В дифференциальной диагностике хронических гипотензии помимо клинической симптоматики следует учитывать рентгенологические данные, позволяющие выявить обызвествления в области коры надпочечников, изменения электролитного обмена (повышение в сыворотке крови калия, снижение уровня натрия и хлоридов).
Весьма важна дифференциальная диагностика кардиогенной гипотензии.
Одним из значимых признаков кардиальной гипотензии следует считать ритм галопа, который, как правило, наблюдается при кардиальной патологии или эмболии легочных сосудов, что позволяет исключить как основную причину периферическую недостаточность кровообращения и гиповолемию.
Важна также правильная интерпретация электрокардиографических данных, поскольку опущение сегмента ST и уплощение зубца Т могут наблюдаться не только при кардиогенной причине артериальной гипотензии, но и нередко при значительной кровопотере.
Гипотензия, обусловленная гипотиреозом, диагностируется на основании характерных поведенческих черт таких больных: медлительности, вялости, сонливости, хриплого (грубого) голоса и других типичных признаков.
Гипотензия, сопутствующая язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также заболеваниям органов дыхания и кровообращения, устанавливается на основании их наличия и усугубления гипотензии при их обострении.
Ортостатическая гипотензия определяется при снижении АД, возникающем у больных при переходе из положения лежа в положение стоя, и при установлении признаков нарушения вегетативной нервной системы.
При развитии острой сосудистой недостаточности (острой гипотензии) необходимо осуществлять дифференциальную диагностику между обморочным состоянием и коллапсом, при котором наблюдается резкое снижение сосудистого тонуса, но сознание не нарушено.
Следует также в ряде случаев проводить дифференциальную диагностику с эпилепсией, нередко проявляющейся обморочно-подобным состоянием. Необходимо учитывать, что при обмороке больной падает медленно, как бы оседает, без крика. При эпилепсии — падение быстрое, часто с криком. Судороги при обморочном состоянии крайне редки, при эпилепсии — частые. При обмороке в отличие от эпилепсии не бывает прикусов языка. Непроизвольное мочеиспускание отмечается при обмороке крайне редко и, как правило, наблюдается при эпилепсии. Артериальное давление при обмороке снижено, при эпилепсии — повышено. Сознание при обмороке восстанавливается быстро, при эпилепсии — медленно.
Дифференциальную диагностику следует также проводить с истерическим припадком, гипогликемией, при которой нарушается церебральный метаболизм. Для этого необходимо определить уровень глюкозы в крови.
Важное значение имеет дифференциальная диагностика между острой сердечной и сосудистой недостаточностью, поскольку неотложная помощь при этих состояниях существенно отличается. При улучшении состояния больного в положении лежа, когда повышается кровоснабжение мозга, устанавливается острая сосудистая недостаточность, тогда как при сердечной недостаточности больной стремится принять вынужденное сидячее положение, что приводит к уменьшению одышки. Кожные покровы при сердечной недостаточности цианотичны, при сосудистой — бледны.