Диабетическая стопа

Хирургическое гнойное отделение,  
заведующий отделением Храпов И.М.

Диабетическая стопа – позднее осложнение сахарного диабета, патологическое состояние стоп больного сахарным диабетом в виде гнойно-некротических процессов, язв и костно-суставных поражений, возникающее на фоне изменения периферических нервов, сосудов, кожи и мягких тканей, костей и суставов.
Существует также определение ВОЗ: “инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей, связанная с неврологическими нарушениями, снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести”
Актуальность
Синдром диабетической стопы поражает около 8-10 %  больных сахарным диабетом,  а 40-50 %  из них могут быть отнесены в группы риска . В 10 раз  чаще синдром диабетической стопы развивается у лиц со вторым типом сахарного диабета. До сих пор во всем мире оказание помощи больным с синдромом диабетической стопы далеко от совершенства. По меньшей мере, у 47% больных лечение начинается позднее возможного. Результатом являются ампутации конечностей, увеличивающие смертность больных в 2 раза и повышающие дальнейшую стоимость лечения и реабилитации больных в 3 раза. Совершенствование тактики диагностики, диспансеризации, лечения больных позволяют снизить частоту ампутаций у больных на 43-85%. Синдром диабетической стопы развивается у большинства больных сахарным диабетом 1 типа к 7-10 годам с начала болезни, у больных сахарным диабетом 2 типа может иметь место с начала заболевания. В 85% случаев представлен язвами стоп разной тяжести. Выявляется у 4-10% от общего числа пациентов с СД.
Является основной причиной ампутаций конечностей при сахарном диабете.
КЛАССИФИКАЦИЯ
По форме

• Нейропатическая форма. Проявляется деструктивным процессом на стопе на фоне диабетической полиневропатии.
• Нейроишемическая форма. Имеет место на фоне диабетической ангиопатии.
• Остеоартропатическая форма.

Острая стадия

• Рентген-негативный период
• Рентген-позитивный период

Подострая стадия
Хроническая стадия
По наличию осложнений

• Хроническая критическая ишемия
• Язва, локализация, степень по Вагнеру (1-5)
• Синдром Менкенберга
• Патологический перелом
• Деформация стопы

ГРУППЫ РИСКА
Примерно 40-50% больных сахарным диабетом относятся к группам риска. Критериями отнесения больного в группу риска по синдрому диабетической стопы являются:

• Явления периферической нейропатии
• Отсутствие пульса на артетиях стоп
• Деформация стопы
• Выраженные гиперкератозы стопы
• Наличие язв, гнойно-некротическихпроцессов,ампутации в анамнезе.

Принято выделять три группы риска:

• Чувствительность сохранена во всех точках, пульсация на артериях стопы хорошая, обследуются ежегодно.
• Чувствительность снижена, отсутствует дистальный пульс, имеются деформации, обследуются раз в 6 месяцев.
• В анамнезе- язвы и/или ампутации на стопе, значительная нейропатия, обследуются раз в 3 месяца.

ОБСЛЕДОВАНИЕ 
В обследовании больных с синдромом диабетической стопы применяется мультидисциплинарный подход

Примерная программа обследования:
Выполняется всем больным при каждой консультации

• Осмотр специалистов центра диабетической стопы: эндокринолога, хирурга с обязательной оценкой неврологического дефицита по шкале НДС, измерения порога вибрационной чувствительности
• Консультация невропатолога
• Консультация офтальмолога
• Измерение лодыжечно-плечевого индекса
• Измерение транскутанного напряжения кислорода
• Гликемический профиль и определение гликолизированного гемоглобина
• Липиды крови, уровень холестерина, ЛПНП

У больных с отсутствием пульса на артериях стопы, снижением KGB ниже 0,9; снижением ТсРО2 ниже 60, клиникой перемежающейся хромоты.

•  Ультразвуковая доплерография и цветное дуплексное картирование артетий н/к.
• Консультация ангиохирурга

У пациентов с деформациями стоп, выраженным гиперкератозом

• Рентгенография стоп
• Консультация ортопеда

У больных с язвенными дефектами стоп

• Микробиологическое исследование раневого отделяемого
• Рентгенография стоп
• Общий анализ крови

ЛЕЧЕНИЕ
Терапия диабетической стопы включает базовые и дополнительные мероприятия

К базовым относятся:

• Профилактика полиневропатии
• Подиатрический уход за стопой
• Обучение больных и их родных в школе «Диабетическая стопа»
• Разгрузка стопы

К дополнительным:

• Антимикробная терапия
• Лечение болевого синдрома
• Лечение нейропатии
• Лечебная разгрузка и иммобилизация стопы
• Лечение ангиопатии
• Местное лечение ран и язв

РЕКОМЕНДАЦИИ БОЛЬНЫМ
Основные рекомендации больным содержат ответ на следующие вопросы:

Что делать всегда?

• Строго контролировать уровень глюкозы в крови
• Отказаться от курения
• Носить хлопчатобумажные или шерстяные носки, свободную кожаную обувь
• Ежедневно проводить гимнастику для стоп, ходить не менее 2 часов
• Лечить у дерматолога грибковые поражения ногтей
• Не реже 1 раза в год обследоваться в отделении диабетической стопы

Что делать каждым вечером?

• Внимательно осмотреть стопы, используя зеркало для осмотра плохо доступных мест.
• Вымыть ноги теплой (ни в коем случае горячей) водой с детским мылом или бледно-розовым раствором марганцовки
• Тщательно высушить кожу личным полотенцем, особенно межпальцевые промежутки
• Смазать кожу смягчающим( витаминизированным, бактерицидным) кремом тонким слоем
• Межпальцевые промежутки обработать водкой
• Если нужно, очень аккуратно постричь ногти, оставляя их не очень короткими, состригая ноготь прямо (при плохом зрении самостоятельно стричь ногти запрещено).

Чего не делать?

• Не ходить босиком
• Не парить ноги, не мыть горячей водой
• Не пользоваться грелками
• Не делать солевых ванночек
• Не пользоваться мазевыми повязками без назначения врача
• Не применять средства для размягчения мозолей
• Не пользоваться чужими носками, обувью, не посещать общую баню
• Не подходить близко к открытому огню и нагревательным приборам
• Не обрабатывать ноги, стричь ногти самостоятельно пи плохом зрении
• Не заниматься самолечением

Когда обращаться к специалисту?

• При развитии вросшего ногтя
• При ушибах, потертостях, ожогах
• При потемнении пальцев, появлении болей в икрах при ходьбе и в покое
• При потере чувствительности стоп
• При ранах любого размера и любой причины
• При язвах и нагноениях
• Когда подошел срок, назначенный врачом отделения диабетической стопы, или возникли любые вопросы, касающиеся стоп.

К кому обращаться?

• Соседи, родственники, знакомые, фармацевты в аптеках не могут давать консультации пациентам с синдромом диабетической стопы и лечение по их рекомендациям запрещено.
• Реклама кремов, мазей, лекарственных средств, биодобавок и устройств в печати, на радио и по телевидению не всегда бывает достоверной, и следовать ей без рекомендации врача не следует
• Эндокринологи, хирурги поликлиник оказывают больным с синдромом диабетической стопы первичную помощь
• Наиболее квалифицированная помощь оказывается в специализированных отделениях диабетической стопы, где должно осуществляться наблюдение за больными, проводиться профилактические мероприятия и проходить лечение больных при развитии осложнений.