Аллергический ринит

Аллергический ринит (АР) — это воспаление слизистой оболочки носа, обусловленное IgE-опосредованными реакциями гиперчувствительности. Характеризуется наличием одного и более симптомов: чихание, зуд, выделения из носа и заложенность носа [1].

Около 400 млн человек по всему миру страдают от АР, причем жители развитых стран чаще подвержены данному заболеванию. Согласно международным данным, АР наблюдается в среднем у 10–25% населения развитых стран, а в отдельных регионах — и у 40 %. По некоторым данным, распространенность ринита у детей 6–7 лет достигает 10 %, у подростков — 15 %, у взрослых — 26%. Пик распространенности заболевания приходится на период между 30 и 40 годами жизни.

Проявления АР оказывают выраженное влияние на качество жизни. Пациенты чувствуют себя раздражительными, подавленными, жалуются на чувство усталости, что препятствует регулярному посещению школы и работы и приводит к социальным и экономическим издержкам.

Генетическая предрасположенность, возможно, является самой важной причиной развития АР. Из других факторов, повышающих риск развития АР, необходимо отметить проживание в развитых странах, высокий социально-экономический статус, рождение в сезон пыления, отсутствие старших братьев/сестер, позднее начало посещения детского сада (в возрасте 4 лет и старше), курение матерью на первом году жизни ребенка, высокую концентрацию общего IgE в сыворотке крови (>100 МЕ/мл в возрасте младше 6 лет), кесарево сечение в анамнезе. Из факторов, снижающих риск развития АР, выделяют проживание в сельской местности и употребление в пищу непастеризованного коровьего молока. Подобные данные хорошо согласуются с принципами, лежащими в основе гигиенической гипотезы.

Традиционным подходом к классификации АР было его разделение на сезонный и круглогодичный. Считалось, что круглогодичный АР вызывается бытовыми аллергенами, а сезонный — пыльцой и другими аллергенами, с которыми пациент сталкивается вне стен своего дома. В большинстве случаев сезонный АР отождествлялся с поллинозом. Более 15 лет назад группа экспертов, работавшая над согласительным документом ARIA (Allergic rhinitis and its impact on asthma) , предложила использовать термины «интермиттирующий» и «персистирующий» вместо «сезонный» и «круглогодичный» как термины, позволяющие получить более адекватное представление о течении заболевания. С тех пор данный документ многократно пересматривался и обновлялся, но принятое разделение оставалось без изменений:

• интермиттирующий АР — симптомы беспокоят менее 4 дней в неделю или менее 4 нед. в течение года;
• персистирующий АР — симптомы беспокоят более 4 дней в неделю и более 4 нед. в течение года.

Также принято оценивать степень тяжести заболевания в зависимости от влияния АР на качество жизни, работоспособность в школе/на работе, социальную активность и сон.

АР клинически характеризуется наличием одного или более из следующих симптомов: зуд в носовой полости, чихание, заложенность носа, ринорея (передняя или задняя) и, иногда, снижение обоняния (гипосмия). Симптомы АР возникают через считанные минуты после контакта с аллергеном и могут длиться несколько часов. Поздняя фаза аллергической реакции обычно проявляется заложенностью носа, гипосмией, наличием выраженного слизистого отделяемого и назальной гиперреактивностью.

Постановка диагноза АР строится на детальном анализе анамнеза, осмотра, клинических симптомов, а также результатов аллергологического обследования больного. Мультидисциплинарный подход к ведению пациентов, страдающих АР, чрезвычайно важен, и, при возможности, диагностика и лечение должны осуществляться оториноларингологом и аллергологом, находящимися в контакте друг с другом.

Для подтверждения диагноза АР необходимо выявить специфическую IgE-реактивность к аэроаллергенам (согласно анамнестическим данным пациента) при помощи проведения прик-тестов или определения уровня специфических IgE в сыворотке крови. Данные тесты дают дополнительную информацию для проведения элиминационных мероприятий или АСИТ.

Несомненным преимуществом проведения кожного тестирования является быстрое получение результатов (около 15 мин), определение же уровня sIgE в сыворотке крови может занять некоторое время. Также прик-тесты являются менее дорогостоящим методом исследования. Определение уровня sIgE показано пациентам с дермографизмом, тяжелым атопическим дерматитом, а также тем больным, которые не могут или не хотят временно прекратить прием антигистаминных препаратов.

Результаты тестирования уровня sIgE должны трактоваться исключительно в сочетании с данными анамнеза пациента , поскольку могут встречаться ложноположительные (сенсибилизация без клинических проявлений) и ложноотрицательные результаты . Проявления АР провоцируются в основном аэроаллергенами, самыми распространенными триггерами являются клещи домашней пыли, аллергены животных , а также пыльца деревьев и/или трав.

Полное устранение контакта с аллергеном приводит к устранению симптомов АР, например, у пациентов с аллергией к пыльце, у которых симптомы полностью отсутствуют вне периода поллинации. Однако результаты многих исследований, направленных на устранение причинно-значимых аллергенов (например, клещи домашней пыли), носили сомнительный характер и продемонстрировали невозможность полной элиминации и слабую эффективность подобного подхода.

Ирританты, такие как табачный дым, выхлопные газы, могут привести к ухудшению состояния пациента с АР, необходимо по возможности их избегать.

Все большее внимание уделяется исследованию барьерных методов терапии АР. Многообещающим способом элиминации представляется использование назальных фильтров, которые механически предотвращают доступ пыльцы к слизистой носа. Результаты проведенных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований продемонстрировали выраженное снижение симптомов у пациентов с аллергией на пыльцу . Подобный способ лечения может обеспечить хорошую эффективность при низких затратах и снизить необходимость в медикаментозной терапии.

Промывание носовых раковин солевыми растворами является простым и недорогим способом терапии АР, может использоваться в комбинации с другими препаратами и хорошо переносится как взрослыми, так и детьми, не имеет побочных эффектов даже при регулярном использовании.

Несмотря на наличие рекомендательных документов, недостаточное лечение ринита — очень распространенное явление. Это связано не только с поздней диагностикой заболевания, но и с существующими предрассудками в отношении некоторых препаратов . Среди родителей по-прежнему распространена стероидофобия, которая мешает адекватной терапии АР.
Чаще всего в рутинной практике АР используются топические ГКС (глюкокортикостероиды), системные и/или топические антигистаминные препараты, антагонисты лейкотриеновых рецепторов и АСИТ.

Местные кортикостероиды имеют выраженный противовоспалительный эффект, но при их применении необходимо учитывать биодоступность, безопасность и стоимость различных препаратов из этой группы. Системная абсорбция ничтожно мала для мометазона фуроата, флутиказона фуроата и флутиказона пропионата, и именно эти средства являются ИКС выбора в лечении АР у детей.

Антигистаминные препараты могут применяться перорально, интраназально. Все перечисленные способы применения улучшают состояние пациента, но каждый случай индивидуален, целесообразно подбирать наиболее эффективный вариант в соответствии с клиническими симптомами, а также с учетом потенциальных побочных эффектов (например, у беременных женщин или в период лактации).
Несмотря на то, что в течение многих лет антигистаминные препараты 1-го поколения активно применялись в лечении аллергических заболеваний, на сегодняшний день их использование не рекомендовано в связи с наличием выраженных побочных эффектов . Сильный седативный эффект приводил к ухудшению академической успеваемости, ассоциируется с дорожно-транспортными происшествиями и травмами на производстве.

В отличие от препаратов 1-го поколения антигистаминные препараты 2-го поколения лишены выраженного седативного эффекта, имеют большую продолжительность действия, а также удобный режим применения — 1 раз в сутки/сут. Пероральное применение антигистаминных препаратов существенно улучшает состояние пациента и уменьшает чихание, зуд и ринорею, а также опосредованно влияет на проявления конъюнктивита, но очень слабо — на заложенность носа.

Интраназальные антигистаминные препараты оказывают воздействие исключительно на симптомы, связанные с поражением слизистой оболочки носа, но начинают действовать значительно быстрее (через 15 мин), чем при пероральном использовании . Продолжительное применение интраназальных антигистаминных препаратов показало гораздо более высокую эффективность, чем применение по необходимости. В отличие от антигистаминных препаратов и антагонистов лейкотриеновых рецепторов ИКС уменьшают заложенность носа.

В отличие от фармакотерапии, которая помогает исключительно убрать нежелательные симптомы, АСИТ нацелена на изменение работы иммунной системы и выработку толерантности. Она помогает уменьшить проявления АР, снизить потребность в медикаментозной терапии, а также улучшает качество жизни. Еще одним несомненным преимуществом АСИТ является снижение риска развития сенсибилизации к новым аллергенам и БА .Необходимая продолжительность терапии, как правило, составляет 3–5 лет. Выбор препарата и пути введения остается за специалистом после детального обсуждения с пациентом. Сублингвальная АСИТ безболезненна и имеет более благоприятный профиль безопасности по сравнению с подкожным методом, поэтому ей часто отдается предпочтение в педиатрической практике . Подкожная АСИТ должна проводиться хорошо обученным персоналом, исключительно в специализированном кабинете или отделении.

КАК ИЗБЕЖАТЬ КОНТАКТА С БЫТОВЫМИ АЛЛЕРГЕНАМИ

1. Избавиться от пыленакопителей:

ковров, мягкой мебели, оббитой тканью,- тяжелых штор,- мягких игрушек, - комнатных цветов.

2. Застеклить книжные полки.

3. Держать вещи в закрытых пакетах в шкафах, все поверхности должны быть легко доступны для уборки.

4. Ежедневно проводить влажную уборку и проветривать ванную комнату и всю квартиру.

5. Необходима правильная постель:

- заменить перьевые подушки и одеяла на синтетические,

- менять постельное белье 1-2 раза в неделю,

- просушивать матрацы летом и зимой

- использовать безаллергенное белье.